晚期结直肠癌患者全程管理如何“步步为营”—晚期结直肠癌全程管理病例

　　“优YOUNG好医声”鲁豫鄂湘地区精彩病例分享重磅来袭！

　　近年来，我国结直肠癌（CRC）的发病率和死亡率均呈现上升趋势，严重威胁我国居民生命健康，造成了严重的社会负担。且多数患者发现时已属于中晚期，治疗非常棘手，经历多线治疗后患者生存堪忧。因此，提高接受多线治疗的转移性结直肠癌（mCRC）患者生存，做好患者全程管理是非常必要的。

　　2022年8月27日，中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌专委会联合和黄医药共同举办的“优YOUNG好医声|晚期结直肠癌全程管理病例演讲”——鲁豫鄂湘站会议于烟台线下线上同步召开。本次会议旨在探索诊疗思路，优化治疗理念。会议邀请多位国内知名专家和青年医生，通过病例分享的形式交流探讨，传递前沿学术进展，提升晚期结直肠癌的诊治水平！

　　本次会议特邀烟台市烟台山医院张恩宁教授、郑州大学第一附属医院高明教授、湖南省肿瘤医院周菊梅教授、鄂东医疗集团黄石中心医院(普爱医院)唐昃教授共同担任大会主席。

　　优秀诊疗病例分享——激烈角逐，精彩呈现

　　病例分享环节由张恩宁教授、高明教授、周菊梅教授、唐昃教授主持，并由荆州市中心医院戈长征教授、中南大学湘雅医院彭健教授、山东省立医院申蓉教授、山东省肿瘤医院石焕教授、麻城市人民医院石相如教授、河南省肿瘤医院唐静雯教授、河南理工大学第一附属医院王刚教授担任评审团。

　　病例一：呋喹替尼多线再挑战，疗效依然可观

　　该患者为54岁男性，于2015年诊断直肠腺癌（pT4aN1bM0ⅢB期）。免疫组化：神经侵犯（+）、脉管癌栓（-）。2015年7月至2016年2月行6周期XELOX方案化疗。治疗后随访复查提示患者发生肝内寡转移，依患者意愿使用射频消融进行治疗。2年后，患者随访复查再次发现肺、肝转移，遂给予2周期贝伐珠单抗+XELOX方案联合治疗，但因骨髓抑制，卡培他滨未足疗程服用，治疗间歇期延长，患者肿瘤再度进展。于2019年1月至2020年5月行呋喹替尼三线治疗，治疗期间肺转移瘤疗效评价达到完全缓解（CR），但由于患者治疗依从性欠佳治疗期间出现较长时间停药，2020年11月复查胸部、腹部CT提示肺转移瘤再度增大、肝转移瘤新发并增大。继续给予口服呋喹替尼治疗后，复查提示患者肺转移瘤缩小，肝转移瘤稳定。用药直至2022年2月发生脑转移后换用其他药物。该病例诊疗过程提示，患者服用呋喹替尼单药三线治疗肿瘤控制情况良好，在停药肿瘤再度进展后，仍可尝试呋喹替尼再挑战，亦可获得较好的肿瘤控制效果。

　　病例二：一波三折步步莲花

　　该病例为49岁女性患者，诊断为直肠癌（pT4bN1bM1IVB期）伴肝及双肺转移。经多学科讨论（MDT）后，患者一线使用贝伐联合FOLFIRI治疗12周期，疗效评价为疾病稳定（SD），后使用贝伐珠单抗联合卡培他滨2周期维持治疗，疗效评价为疾病进展（PD）。二线贝伐珠单抗联合奥沙利铂和雷替曲塞方案2周期治疗后疗效评价为PD。三线治疗使用呋喹替尼联合信迪利单抗方案，于2021年9月至2022年6月进行了11周期的治疗，患者持续PR，转移瘤持续缩小；直至2022年7月患者疾病进展。四线治疗采用TAS-102联合贝伐珠单抗，目前已经完成2周期治疗，患者病情稳定。患者三线使用呋喹替尼超长且稳定的疾病控制提示，后线呋喹替尼联合免疫治疗能够给mCRC患者带来较长时间的生存获益。

　　病例三：肠路漫漫，未来可期

　　患者为67岁女性，诊断为直肠中分化腺癌（pT4N1M1IV期），pMMR。既往有“右乳腺癌”手术及化疗史；伴2级高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛、心功能II级。病理确诊后在外院给予患者手术+术后辅助放化疗。基因检测：MSS。后续随访中发现肿瘤转移，遂行伊立替康+西妥昔单抗治疗7个周期，复查提示疾病进展。更换为贝伐珠单抗+奥沙利铂+雷替曲塞联合治疗10个周期后，复查依旧提示双肺多发转移瘤较前稍增大，再次进展。后续患者及家属拒绝行基因检测，排除禁忌后重新引入既往治疗方案，使用FOLFIRI+西妥昔单抗治疗7个周期，期间复查CT示病情稳定，随后在使用西妥昔单抗+卡培他滨维持治疗半年后，复查再度疾病进展。三线治疗成为患者获得生存获益的关键，经MDT会诊，患者于2022年2月开始放疗与呋喹替尼（5mgQd）三线联合治疗，1个月后疾病进展；改用信迪利单抗+呋喹替尼联合方案，疗效评价为SD，至今患者仍在随访中，肿瘤控制良好。上述诊疗病例提示：对于晚期多处转移的CRC患者，靶向联合免疫治疗在单药治疗失败后仍可为患者带来获益。

　　病例四：山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村

　　患者为50岁男性。临床诊断为：右半结肠恶性肿瘤肝转移（pT4N1cM1MSS），术后1月疾病进展，一线治疗采用贝伐珠单抗+XELOX联合方案，患者因经费问题，先行XELOX化疗3周期，后加入贝伐珠单抗。治疗期间复查肝门部、门腔间隙肿瘤病灶均较前稍增大，采用局部放射治疗。7个月后，疾病进展进入二线治疗，诊疗组为患者选择贝伐珠单抗+XELIRI联合治疗方案。遗憾的是治疗仅2个月后复查再度提示疾病进展。三线治疗为患者选择使用呋喹替尼联合信迪利单抗联合治疗方案，截止目前疾病控制已超过10个月，疗效评价为SD，且患者生存获益仍在持续。该例患者三线治疗疾病控制时间远超一、二线治疗，提示免疫联合靶向治疗在后线转移性结直肠癌治疗领域，是一种极具潜力的诊疗策略，期待更多大规模临床研究落地，带来更多上述联合治疗方案研究数据，切实为临床患者带来生存获益。

　　病例五：靶免联合，为肠道驻防

　　患者为54岁男性，诊断为降结肠恶性肿瘤多发肝转移（cT4N+M1，IV期KRASG12V突变，MSS）。2019年10月至2020年1月患者行mFOLFOX6方案化疗联合贝伐珠单抗，并引入大剂量维生素C方案治疗7个周期，其中2个周期化疗后复查肝脏肿块缩小约27%（SD），5个周期治疗后肝脏肿块进一步缩小（PR）。后续由于新冠疫情治疗中断3个月，2020年4月影像学检查提示肝转移灶维持PR。2020年5月，患者先行腹腔镜左半结肠癌根治术，后行右半肝切除，术后一个月复查提示疾病进展。二线治疗使用行6周期FOLFIRI+贝伐珠单抗，出现IV度骨髓抑制，后给予贝伐珠单抗联合卡培他滨维持治疗，期间对肝脏新发病灶行射频消融治疗；12个月复查发现肝转移病灶。患者三线治疗使用呋喹替尼（5mgd1-d21,q28d）单药治疗4.5个月，后复查发现肝转移灶较前稍增大。考虑此前治疗患者耐受性良好，四线治疗继续选择呋喹替尼（3mg,qd）并联合信迪利单抗和XELOX方案。截止目前，患者已持续获益超8个月，总生存期（OS）超34个月。提示呋喹替尼联合免疫检查点抑制剂治疗，有望为后线单药治疗失败的晚期CRC患者带来生存获益。

　　病例六：受病有浅深，使药有重轻

　　患者为55岁男性，2020年4月行乙状结肠肿瘤切除术＋结肠造瘘术，术后又因半月切口裂开行腹部切口VSD植入术及造口窦道清创缝合术。术后病理诊断为：结肠癌（pT3N0M0IIA期pMMR）。2020年6月至11月行FOLFOX化疗12周期，期间评估病情稳定。2020年12月患者再行肠粘连松解+直肠癌切除+小肠部分切除+结肠造瘘口还纳术。术后病理提示未分化腺癌并肝、肺继发肿瘤转移。后续患者于2021年2月行雷替曲塞＋伊立替康＋西妥昔单抗治疗5周期；2021年5月复查疗效评价为PD。后更改治疗方案，行雷替曲塞＋伊立替康＋呋喹替尼治疗，期间评价病情稳定。2021年8月患者再度复查，疗效评估为PD，更改治疗方案为呋喹替尼+信迪利单抗联合治疗，2个月后患者复查疗效评估达到PR，且至今持续获益，无进展生存期（PFS）已超过12个月。提示患者全程管理和个体化治疗的重要性，正确的治疗策略对于患者整体获益有着深远影响。

　　病例七：肠癌治疗道阻且长呋喹替尼“肠”久相伴

　　该病例为63岁女性直肠中分化腺癌伴双肺多发转移（IV期）患者，诊断前34个月曾行直肠癌根治术，术后曾行辅助治疗6周期，末次化疗时间为2017年1月。2019年6月肿瘤进展患者入院。一线治疗方案选择为：FOLFOX+西妥昔单抗联合治疗，4周期后复查疗效评价为PR，持续治疗8周期后复查提示疾病进展。2020年1月患者进入FOLFIRI+贝伐珠单抗二线治疗，患者耐受良好，无明显化疗副反应。治疗6周期后复查疗效评价为SD，遂继续卡培他滨联合贝伐珠单抗维持治疗，2周期后患者疾病再度进展。根据指南推荐，患者于2020年8月三线开始呋喹替尼单药治疗，4周期、8周期复查后患者疗效评估一直维持PR，治疗15个月后患者出现肝转移。四线治疗于2021年11月开始行肝转移瘤介入栓塞+呋喹替尼+信迪利单抗联合方案，截至2022年7月疗效评价为SD。该病例的诊疗进程提示：呋喹替尼对于既往使用过西妥昔单抗靶向药物的患者有很好的疗效。同时，呋喹替尼联合信迪利单抗在难治性mCRC患者中表现出令人欣喜的疗效和良好的安全性。

　　通过精彩的病例分享，七位医生充分地展示自己的个人风采以及诊疗团队在上述真实世界病例治疗中的思考与抉择。最终经过评审团评审合议，来自武汉大学中南医院吴晗医生表现出色，荣获优秀病例。

　　总结：

　　会议的最后，四位主席对本次会议精彩总结，表示尽管本次会议以线上线下结合的形式召开，但丝毫不影响会议的精彩呈现。让我们领略了青年才俊的风采以及“后浪”们的实力，从病例分享的过程中可以看出各位医生基本功扎实，并为演讲进行了精心的准备。希望通过本次会议的交流和学习，提高消化道肿瘤规范化诊疗水平，让更多的年轻医生和患者参与到临床研究中来，丰富治疗手段，帮助更多晚期CRC患者。

　　文章源自医学界肿瘤频道，如有侵权请联系删除