肝癌切除术争议不断，解剖切除与非解剖切除究竟孰优孰劣？

　　临床上肝切除术主要分为两类，解剖切除（AR）和非解剖切除（NAR）。前者是基于肝脏解剖结构的常规节段性切除过程。后者切除范围完全取决于肿瘤分布，与肝内解剖无关。

　　目前学者讨论解剖和非解剖切除对HCC的生存益处仍然存在争议。AR最显著的优点是它有助于系统分割到门静脉，从而可以更完整地切除病变并控制出血。在复发和生存方面，AR一度被认为比NAR具有更好的结果。然而原则上，只需要完全切除肿瘤（阴性切缘），就可以更有效地保存无肿瘤肝组织。由于肝组织周围的“可疑”或“受威胁”肿瘤也被切除，解剖切除中的肝实质损失更多。非解剖切除的支持者声称，通过解剖切除手术切除过多肝实质可能会增加手术后肝衰竭的风险。

　　1、诸多证据支持AR优于NAR

　　一项包括5781名患者的研究报道了解剖性肺段切除术在无病生存方面是有利的，尤其是在直径为2-5cm的肿瘤中[1]。在另一项研究中，得出的结论是解剖切除可能是实现低早期复发率的更好策略[2]。在一些支持解剖切除的公开文献中，患者组与倾向评分相匹配，并且统计敏感性提高了。

　　2、同时一些研究表明AR益处并不显著

　　然而在一些其它研究证据表明，解剖性切除对比非解剖性切除(NAR)存在显著的预后优势相比没有显示出明显优势。日本的一个病例组中非解剖性切除术使肝硬化患者的存活率更高[3]。此外，Hwang等人根据对2558例孤立性HCC切除术的经验，解剖性切除(AR)与非解剖性切除(NAR)相比，对于直径>5cm且微血管侵犯的孤立性HCC患者没有预后优势[4]。

　　3、一项最新的证据未能发现生存率差异

　　最近一项单中心回顾性研究再度比较了AR与NAR，并且未发现两种手术方法在生存率方面的差异[5]。

　　该研究共纳入94名患者，41名患者接受AR，53名患者接受NAR，解剖切除组的最大肿瘤直径稍大（p=0.045)，此外两组患者基线水平无显著差异。

　　Kaplan-Meier曲线比较总体生存率和无复发生存率。发现两组总生存率相似。AR组的5年总生存率为49.3%，NAR组为44.5%。计算的中位总生存时间分别为58.5个月和57.3个月（p=0.777）。发现非解剖切除组的1年、3年和5年无复发生存率高于解剖切除组。然而，这些差异没有达到统计学意义（p=0.085）。此外，解剖切除组的肝外复发率更高（p=0.020)。解剖切除组的估计中位无复发生存时间为11.5个月，非解剖切除组为23.7个月（p=0.085）。

　　结果显示HCC的解剖和非解剖切除在生存率方面没有差异。因此，应根据肝残体的实质质量和体积，对切除方法进行量身定制的选择，以完全去除肿瘤威胁并留下适当的功能性肝脏储备。

　　就证据而言，比较两种手术方法的文章的荟萃分析无疑更有价值。然而在这项研究中，来自单个中心的数据使样本在手术技术、适应症和麻醉方面更加同质。该研究获得了长期随访结果，但样本量小为最终结果带来局限。对于多中心、随机和前瞻性研究，进一步的荟萃分析是必要的。

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