从过去到未来——神经母细胞瘤的免疫治疗“有迹可循”

　　根据AUM生物科学公司的一份公告，FDA已授予AUM302孤儿药称号(ODD)，用于治疗神经母细胞瘤患者。AUM302是一种潜在的第一类口服激酶抑制剂，靶向PI3K，以及关键的耐药机制PIM和mTOR。它将有潜力成为治疗神经母细胞瘤的第一种多激酶抑制剂。FDA的决定加强了药物开发战略和临床试验设计的力量，以提供负担得起的、安全的和有效的肿瘤治疗。本文将描述神经母细胞瘤的免疫疗法是如何通过已被证明临床效益扩展到其他的组合和形式，并阐明人类寻求神经细胞瘤免疫靶点作出的努力。

　　1.儿童神经母细胞瘤未被满足的治疗领域

　　检查点抑制剂在黑色素瘤和某些成人癌以及血液恶性肿瘤中的显著成功证明了癌症免疫治疗的巨大前景。相比之下，大多数儿童实体癌的免疫治疗很少取得临床成功，特别是检查点抑制剂的应答率令人失望。

　　神经母细胞瘤是一种起源于神经嵴细胞的交感神经系统癌症，是发生在儿童中最常见的颅外实体性恶性肿瘤，约占儿童癌症死亡的10%。像许多儿童恶性肿瘤一样，神经母细胞瘤是一种发育紊乱的疾病，这意味着恶性肿瘤是由发育蛋白的异常表达和调节所驱动的。因此，人们很容易接受一种简化论的观点，即儿童癌症不是免疫原性的，因此应该优先考虑替代治疗策略。

　　2．神经母细胞瘤适合免疫治疗吗

　　尽管缺乏适应性免疫反应的证据，但也有充足的证据表明，神经母细胞瘤与大多数人类癌症一样，通过MHC-i类下调、抑制性髓样细胞浸润和产生抑制因子如精氨酸酶-2(21)和tgf-β等机制，在其生物学中具有固有的免疫逃避。这提出了一种有趣的可能性，即神经母细胞瘤的相对冷淡可能反映了免疫逃避和缺乏内在危险，这为免疫治疗策略提供了一些鼓励。

　　虽然在神经母细胞瘤中利用原生免疫反应在很大程度上是不成功的，但研究人员转而专注于工程合成免疫识别，以帮助激活内源性或实验室操纵的免疫细胞的反应。通过工程治疗可以识别神经母细胞瘤细胞，科学家已经能够在肿瘤中创建新的免疫反应，否则似乎不受原生免疫识别影响。这种使用合成免疫识别的免疫疗法通常基于单克隆抗体(mAb)。单克隆抗体能识别在大多数神经母细胞瘤细胞中过表达的双神经节苷GD2，已经彻底改变了神经母细胞瘤的治疗，将无事件生存率提高了20%。其他合成识别剂可以从抗体衍生物中进一步工程，包括嵌合抗原受体(CAR)T细胞和抗体药物偶联物。这些疗法已经开始显示出临床前和早期临床疗效的迹象，这表明免疫治疗革命将进一步改变神经母细胞瘤的治疗前景。

　　3.过去的免疫治疗实例

　　3.1Anti-D2抗体

　　2009年以前，高危神经母细胞瘤的循证治疗依赖于联合手术、局部放疗和逐渐更积极的联合化疗方案，辅以基于超致死化疗的“巩固”方案，需要自体造血干细胞抢救。虽然这种方法延长了一些患者的生存期，但只有不到40%的患者存活了5年以上而没有复发，复发的疾病很少能治愈。单克隆抗体可以识别多种癌症的GD2，包括一些黑素瘤、小细胞肺癌、骨肉瘤。它们尤其能够识别神经母细胞瘤，几乎所有患者的几乎所有肿瘤细胞都表现出相对一致的高水平表达。临床前研究表明抗gd2抗体是有效的，其主要活性机制是通过抗体依赖的细胞介导的细胞毒性(ADCC)。

　　ADCC是通过承载fcr的细胞介导，NK细胞可以被IL-2刺激激活，巨噬细胞和其他骨髓细胞的产生可以被GM-CSF刺激。临床前数据表明，面对显微镜下的肿瘤，体内抗肿瘤效果比面对体积较大的疾病更好。接受免疫治疗的患者在最初和近10年的随访后均显示无事件生存期(EFS)和总生存期(OS)改善。这导致FDA批准了dinutuximab，作为第一个专门批准用于儿童癌症适应症的单抗，也是第一个识别脂基癌症分子的有效单抗。

　　3.2Anti-GD2CARTcells

　　在白血病治疗成功的基础上，嵌合抗原受体(CAR)T细胞已经成为一种很有前途的免疫治疗方法，基于对所谓的“免疫冷”实体癌的合成免疫识别。GD2作为靶抗原的临床验证推动了CAR-T细胞在神经母细胞瘤中的早期应用。事实上，神经母细胞瘤是第一个在临床试验中被CAR-T细胞靶向的儿童癌症。第一代CAR-T细胞的一项试验，包含与dinutuximab相同的抗原识别区域(但没有嵌入的共刺激区域)，介导了一些临床反应，尽管已知GD2在周围神经上的表达，但没有显示靶上、肿瘤外神经毒性的迹象。后续的GD2CAR-T细胞设计试验由于缺乏临床反应而令人失望，即使与检查点抑制结合使用也是如此。随着这些和其他正在进行的GD2CAR试验的不断成熟，很可能会取得进一步的临床进展。

　　3.3其他免疫治疗靶点

　　虽然GD2是神经母细胞瘤中最著名和表达最高的靶点，但已经确定有其他几个分子在神经母细胞瘤细胞表面过表达，用于基于抗体的免疫治疗(裸抗体、抗体偶联物、双特异性抗体和CAR-T细胞)。其中许多已在临床前模型和早期临床试验中被靶向。B7-H3(CD276)是一种检查点分子(与PD-L1同科)，在神经母细胞瘤和大多数其他儿童实体瘤中广泛过表达，但在正常组织中高度限制表达。

　　间变性淋巴瘤激酶(ALK)是一种受体酪氨酸激酶，约14%的神经母细胞瘤患者发生突变或扩增(62)，常表达于神经母细胞瘤细胞表面。抗体药物偶联物(ADC)和靶向ALK的CAR-T细胞在临床前研究中都有描述。最近发现GPC2在神经母细胞瘤肿瘤中表达，尤其是那些含有MYCN扩增的肿瘤。

　　4.未来有希望的治疗方案

　　4.1先天免疫

　　虽然神经母细胞瘤很少有T细胞浸润的证据，而T细胞检查点抑制在临床上迄今效果不佳，但肿瘤微环境中的其他细胞类型也可能被用于抗肿瘤活性。神经母细胞瘤肿瘤被先天免疫细胞浸润，包括自然杀伤细胞(NK)和巨噬细胞。这些细胞被认为是参与抗gd2抗体有效性的主要效应器。事实上，继承某些NK细胞受体(KIR)及其配体的患者比缺乏这些受体表达的患者更有可能从抗gd2抗体中获益。为了进一步利用NK细胞的活性，研究人员尝试将体外扩增的NK细胞与抗gd2抗体一起应用于神经母细胞瘤患者。虽然已经观察到一些反应，但尚不清楚这在多大程度上归因于NK细胞的过继转移，而不是抗gd2抗体本身。

　　4.2下一代抗肿瘤单抗治疗

　　最近在蛋白质工程方面的进展使得下一代基于抗体的现成制剂的产生成为可能。抗体药物结合物显示出很强的临床前活性，包括在神经母细胞瘤中，并且在各种癌症中的一些临床试验正在向前发展。Blinatumomab是一种双特异性CD19×CD3抗体，FDA批准用于B细胞急性淋巴细胞白血病，即使面对淋巴减少或免疫缺陷也能有效。多种类似或类似的结构正在研究各种实体肿瘤。当BiTEs激活T细胞时，其他基于mab的结构结合并激活其他效应细胞，如NK细胞(所谓的BiKEs)，也可以通过工程结合细胞因子(所谓的TriKEs)。

　　4.3内源性免疫介导

　　与抗肿瘤单克隆抗体及其工程衍生物的“合成”免疫识别相比，T细胞检查点封锁的活性完全依赖于内源性免疫细胞识别和摧毁本地癌症的能力，而不需要合成免疫识别。在大多数情况下，这涉及到一种识别免疫原性肿瘤新抗原的适应性t细胞反应。

　　由于大多数儿童癌症的肿瘤突变负担很低，儿童可能很少(如果有的话)有可操作的、突变产生的、免疫原性肿瘤新抗原。即使如此，他们仍然可能有一些靶向的MHC相关肿瘤抗原，这些抗原只在有限数量的正常组织中表达很低的水平。这些可能包括癌睾丸抗原，和其他胚胎或分化抗原在发育过程中表达，在儿童癌症上表达，但在正常的产后组织上不表达。因此，虽然神经母细胞瘤中由于其相对较低的肿瘤突变负担可能有有限的新抗原表达，但发育性抗原可能是T细胞基础免疫治疗的重点。

　　4.4工程CAR-T细胞

　　尽管抗gd2抗体会与NK细胞和巨噬细胞结合，但它们不会吸收T细胞，而T细胞在某些成人恶性肿瘤的实体癌消退中表现出很强的效力。因此，研究人员专注于设计CARs，一种合成受体，利用抗体片段作为抗原结合域，在基因上不受限制地利用T细胞的细胞溶解能力。尽管许多临床前研究已经证明了CAR-T细胞在治疗神经母细胞瘤方面的前景，一些临床数据也证明了它们可以转化，但障碍仍然存在。需要克服的一些主要障碍是CAR-T细胞膨胀不足，以及在肿瘤抑制微环境中的持久性和功能降低。

　　5.谱写神经母细胞瘤免疫疗法的新序章

　　随着下一代小分子，如ALK抑制剂、aurora-A抑制剂和CDK9/2抑制剂(108-110)被整合到适当患者的治疗中，它们与联合免疫治疗方案的潜在协同(或拮抗)能力需要在临床前研究和临床试验中仔细分析。一旦这些方法建立了临床疗效，减少对大剂量放化疗的依赖，以尽量减少急性治疗相关毒性和长期晚期效应将成为一个重要的重点。最终，相关的实验室检测可以根据诊断或复发时测量的肿瘤或宿主/免疫因子的分析，选择某种个性化的联合治疗方案。因此，神经母细胞瘤研究团体以组合而不是顺序的方式解决这些障碍的努力可能会转化为为其他高风险癌症创建类似策略的希望。我们希望通过更多的合作和技术的快速采用，新的免疫疗法将迅速走向临床，并迅速改变儿童神经母细胞瘤的治疗范式。

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