PSA深度速降，OS长久“珂”期，阿帕他胺+ADT实力尽显，高瘤负荷/低瘤负荷mHSPC两手抓

　　新诊断高瘤负荷/低瘤负荷mHSPC患者接受阿帕他胺+ADT治疗，PSA降至“0”点，实力尽显。

　　本文两例患者来自中山大学附属第一医院转移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）病例集，该病例集包含48例患者，与TITAN研究[1]相比，该病例集实际纳入75岁以上患者居多（38%），年龄低于50岁（危险程度更高）患者占比19%；前列腺特异性抗原（PSA）水平更高，中位PSA为82.26ng/ml，最高达到8265ng/ml；Gleason评分高，94%患者为8分以上；骨转移数量更多，56%患者大于4处骨转移；同时患者的药物可及性的提高，部分患者转为阿帕他胺治疗。

　　本文中病例一为高瘤负荷mHSPC患者（cT3N0Mx），TPSA高达74.48ng/ml，Gleason评分为9分，患者76岁，有5年高血压、10年糖尿病史。予以雄激素剥夺治疗（ADT）+阿帕他胺治疗2年，患者PSA一直维持在“0”点，且患者治疗耐受性良好。病例二为低瘤负荷mHSPC（cT3N0M1b）患者，TPSA为47.34ng/ml，Gleason评分为8分，并伴有右侧髋臼骨转移，予以ADT+阿帕他胺治疗，目前已使用半年，PSA一直维持在0.02。取得极佳的PSA控制效果。

　　病例一回顾

　　基本情况

　　患者男性，76岁，2019年体检查血PSA40ng/ml。

　　检测血清

　　TPSA：74.48ug/mL，FPSA：8.96ug/mL，f/t：0.12。

　　直肠指检

　　前列腺体积稍大，质硬，表面不光滑，中央沟变浅压痛（+），肛门括约肌肌力正常，退指指套无血污。

　　主要症状

　　夜尿增多，每晚2-3次，无尿痛及肉眼血尿，无腰背疼痛。

　　既往史

　　平素身体健康状况良好，患有高血压5+年，血压最高150/90mmHg，目前血糖控制尚可，否认冠心病。

　　诊疗经过

　　2020年9月25日MR检查提示：前列腺体积稍增大，大小约为59mmx51mmx59mm，内腺大小约为47mmx39mmx43mm。前列腺轮廓不光整，前缘局限隆起，T2WI及脂肪抑制T2WI于前列腺前部外周带见一片状低信号影，大小约为17mmx11mm，TIWI和周围外周带信号相仿，余外周带信号不均匀减低，增强扫描强化程度稍低于外周带，病灶与周围外周带及内腺分界不清，累及中央带；后方包膜欠规整，与直肠界线不清。内腺在T2WI信号不均匀，呈高低信号混杂，增强扫描内腺不均匀。

　　2020年9月25日实验室检查提示，CEA:2.71ug/L，CA125:6.8U/mL，CA199:22.5U/mL，CA153:2.9U/mL，甲胎蛋白:2.09ug/L；PSA：74.48ug/mL，游离PSA：8.96ug/mL。

　　CT结果提示：双肺多发实性增强结节，大小0.5cm-1.3cm不等；怀疑“转移性病变”。

　　疾病诊断

　　高危“m”HSPC（cT3N0Mx)；TPSA：74.48ng/ml；Gleason评分：4+5=9分、ISUP5级；ECT：全身骨显像未见明显骨转移，怀疑肺部转移。肺转移后确诊。

　　治疗方案

　　予以ADT+阿帕他胺治疗，目前已使用2年，PSA一直维持在“0”。

　　疗效评估

　　3个月后复查MRI：前列腺体积缩小，大小约为46mmx40mmx49mm，内腺大小约为37mmx39mmx36mm，前列腺轮廓不光整，前缘局限性隆起，与直肠间隙比前期清晰。

　　治疗过程中，患者依从性良好，药物耐受良好，无严重不良事件发生。患者治疗一个月后有I级皮疹，经对症治疗后好转其余无不适。患者自觉一般状况良好，无排尿困难，精神状态良好。

　　病例二回顾

　　基本情况

　　患者男，79岁，已婚，因急性尿潴留行保留导尿1周入院。

　　血清PSA检查

　　2022年1月25日PSA：47.34ug/l。

　　直肠指检

　　前列腺明显增大，中央沟消失，质硬，有结节。

　　主要症状

　　排尿困难十余年，急性尿潴留行保留导尿1周，既往一直服用非那雄胺。怀疑前列腺癌入院进一步检查。

　　诊疗经过

　　MR检查提示，前列腺外周带病灶，考虑前列腺癌，突破包膜累及双侧精囊腺，右侧髋臼骨转移。

　　疾病诊断

　　低瘤负荷mHSPC（cT3N0M1b）；TPSA：47.34ng/ml；Gleason评分：4+4=8分；右侧髋臼骨转移。

　　治疗方案

　　予以ADT+阿帕他胺治疗，两周后成功拔除尿管，目前已使用半年，PSA一直维持在0.02，目前排尿顺畅。

　　病例分析

　　病例一患者为高瘤负荷mHSPC（cT3N0Mx），同时全身骨显像未见明显骨转移，怀疑肺部转移。当前，以新一代抗雄抑制剂阿帕他胺为基础的方案是mHSPC患者一线标准治疗选择，患者经过阿帕他胺+ADT治疗2年后，PSA水平始终维持在“0”ng/ml，且安全性良好，提示阿帕他胺+ADT治疗效果出色，疗效及安全性均与TITAN研究整体相当。

　　病例二患者排尿困难十余年，急性尿潴留行保留导尿1周，最终诊断为低瘤负荷mHSPC（cT3N0M1b），右侧髋臼骨转移。低瘤负荷mHSPC患者的治疗目标是接近治愈，因此需要立即提供系统治疗以改善生存，延缓疾病进展，并预防无症状mHSPC患者发生与疾病进展相关的严重并发症。予以ADT+阿帕他胺治疗，两周后患者成功拔除尿管，目前已使用半年，PSA一直维持在0.02，且患者目前排尿顺畅。提示不论患者基线肿瘤负荷情况，ADT+阿帕他胺均可为mHSPC患者带来可观的临床获益。

　　以第一/通讯作者发表论文60余篇，SCI收录30余篇

　　专家点评一：无论高瘤或低瘤mHSPC患者，均可从阿帕他胺中获益

　　作为mHSPC患者治疗领域的“核心”研究。TITAN研究的一大特点，是纳入了“all-comer”的mHSPC患者，即无论患者是高危或低危、高肿瘤负荷或低肿瘤负荷，先前接受过多西他赛化疗、ADT治疗、局部治疗均可被纳入TITAN研究中。在TITAN研究中，入组患者约有62%属于高瘤负荷mHSPC，38%为低瘤负荷mHSPC患者。但阿帕他胺+ADT治疗仍有效延缓了高危亚组病情进展（rPFSHR=0.73），提示阿帕他胺治疗“所有类型”mHSPC均可实现显著获益。

　　从OS结果看，高瘤负荷的患者使用阿帕他胺联合治疗可以降低39%的死亡风险；低瘤负荷的患者使用阿帕他胺治疗可以降低66%的死亡风险，阿帕他胺联合治疗组对低瘤负荷患者可产生更显著的生存获益。从影像学无进展生存期（rPFS）结果看，高瘤负荷患者的影像学进展风险相比于安慰剂组降低了48%，低瘤负荷患者的影像学进展风险降低了64%。表明应用阿帕他胺联合治疗低瘤负荷mHSPC患者有望带来更佳的rPFS获益。

　　图6.阿帕他胺患者可产生更显著的生存获益

　　研究提示，不管mHSPC患者在基线肿瘤负荷情况，他们都可以从阿帕他胺的治疗中得到显著的获益，且低瘤比高瘤患者获益趋势更优，提示更早应用阿帕他胺方案的必要性。本文中的两例新诊断mHSPC患者经阿帕他胺+ADT治疗后，PSA下降且一直维持在“0”点，提示阿帕他胺+ADT是延缓mHSPC进展的良好选择。尽早使用阿帕他胺为基础的治疗方案，有助于推动我国前列腺癌“慢病化”的实现。

　　专家点评二：阿帕他胺+ADT治疗1个月PSA深度速降96%，为mHSPC患者带来长生存希望

　　前列腺癌常被称为“沉默的杀手”，早期不易被发现。我国大多数前列腺癌患者在初诊时就已经处于晚期，出现转移。有数据表明，发生远处转移的患者，5年相对生存率降至30%，PFS是未转移患者的一半。遗憾的是，几乎所有mHSPC患者最终都将进展为转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）。一旦进入mCRPC阶段，疾病进展和死亡的风险都会显著增加。同时，由于发生骨转移及病理性骨折、剧烈的疼痛也将严重影响患者生存质量。因此，在更早的mHSPC阶段及时启用更积极的治疗方案迫在眉睫，也就是说，延缓疾病进展从而延长生存是该阶段患者的治疗重点。

　　国内新诊断的转移性前列腺癌患者大多为文中病例一样，处于mHSPC阶段，即癌细胞已经扩散至身体其他部位，但对去势治疗依然有应答的前列腺癌。根据TITAN研究，阿帕他胺+ADT能够为mHSPC患者带来良好生存获益，能够改善OS、rPFS等指标。国内外指南也推荐阿帕他胺+ADT用于所有类型的mHSPC患者，高瘤或者低瘤患者均可以获益。本文两例mHSPC患者接受阿帕他胺+ADT治疗后，PSA一直维持在“0”，且安全性可靠，患者生活质量未受到明显影响，提示阿帕他胺+ADT可以推迟疾病进展、延长生存时间、提升生活质量，mHSPC患者尽早接受阿帕他胺+ADT治疗的重要性。

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