2022年ERAS解读：肝细胞癌术后加速康复的25条建议（上）

　　术后加速康复（ERAS）是一种多模式围手术期管理的方法。ERAS可降低对手术应激的反应，并已被证明可减少几种手术后的术后并发症和住院时间（LoS）。自2016年发布第一个ERAS指南以来，ERAS已广泛应用于肝脏手术。就在不久前，ERAS协会使用改进的德尔菲方法更新肝脏手术中的ERAS指南。

　　建议的证据水平基于GRADE分级系统，该系统将水平分为低、中或高。同样基于GRADE系统的推荐等级被定义为弱或强。专家们在研究根据之前的准则和现有文献选择的，拟定了25个建议项目。

　　围手术期建议项目

　　术前咨询

　　目前还没有针对肝脏手术进行术前咨询的随机对照研究。最近的一项随机对照试验(PEDUCAT试验)发现在重大腹部手术(包括25例肝切除术)中，1小时术前咨询与标准管理(对照组)在并发症或死亡率方面无差异，患者满意度无差异。

　　总结和建议:患者应接受关于即将进行的肝脏手术的术前信息和咨询。宣传册和多媒体支持可能有助于改善口头咨询。

　　证据级别:低。

　　推荐等级:弱。

　　预康复

　　最近发表了两篇关于肝脏手术前康复的系统综述(包括419例和1377例患者)。两组在术后并发症和住院时间方面无差异。在Dewulf等的系统综述汇总分析中，只发现了术后并发症减少和住院时间缩短的趋势。一篇关于脂肪变性患者预康复的叙述性综述提示，术前4-6周可用于预康复，包括饮食干预，以减少肝内脂肪，改善术后转归。另外一篇关于老年患者的叙述性综述建议重点关注可从预康复中获益的高危患者。衰老常与肌少症和营养不良相关，使这些患者更容易出现并发症。因此，虚弱的患者可能从预康复中获益最大。9项关于腹部大手术的系统评价和荟萃分析发现，在全球范围内，预康复患者的术后并发症有所减少，但纳入研究的异质性高，证据质量低。

　　总结与建议:高危患者(老年、营养不良或超重、吸烟、有心理障碍)应在肝脏手术前进行预康复。根据手术的紧急程度，应在术前4~6周开始预康复。肝脏手术预康复计划的内容(体育锻炼、饮食干预或减轻焦虑的锻炼)和持续时间尚未明确。

　　证据级别:中等。

　　推荐等级:弱。

　　术前胆道引流(PBD)

　　2项meta分析结果显示，在肝门周围胆管癌患者中，有无PBD患者的死亡率相似，但PBD增加了胰腺炎、胆管炎、手术部位感染(SSI)等并发症的发生率。对于肝门部胆管癌，一项专家共识声明(美国肝胰胆道协会发起的共识会议)建议在胆管炎、高胆红素血症引起的营养不良、肝功能不全或肾功能不全以及术前化疗或门静脉栓塞的患者中使用PBD。

　　总结及建议:建议对胆汁淤积的肝脏(>50mmol/l)进行胆道引流。对于肝门周围胆管癌，经皮胆管引流优于内镜胆管引流。在胆红素水平下降到50mmol/l以下时，最好不要进行手术。

　　证据级别:中等。

　　推荐等级:强。

　　术前戒烟、戒酒

　　吸烟是整体并发症、SSI、肺部并发症、神经并发症和术后进入重症监护病房的危险因素。一项对2012年发表的25篇文章的系统回顾证实，手术前至少4周戒烟可以降低呼吸道和伤口相关并发症的风险。2014年发表的一项包括13项RCT的Cochrane系统综述发现，与不进行干预相比，术前强化戒烟干预可减少术后并发症(风险比0.42)。两项回顾性研究也表明，吸烟是HCC肝切除术后较高复发率和肝特异性死亡率的危险因素。

　　在一项包括55项研究的系统回顾荟萃分析中，发现酒精是手术后整体、感染和呼吸道并发症的独立危险因素。然而，低至中度饮酒与术后发病率无关，但相关数据仍然很少。在肝脏手术中，酒精性肝炎是术后并发症的危险因素。因此，应减少饮酒，最好在围手术期停止。

　　总结和建议:术前戒烟应在肝切除术前至少4周进行。重度饮酒者建议在手术前4-8周戒烟(女性>24克/天，男性>36克/天)。

　　证据级别:吸烟高，酒精高。

　　推荐等级:吸烟:强烈，酒精:强烈。

　　术前营养评估

　　在肝脏手术前，需要进行营养风险筛查，以确定术后并发症风险较高的患者。许多营养筛查工具已经得到验证。多项荟萃分析使用血清白蛋白和淋巴细胞计数(预后营养指数)的组合预测营养评分系统。

　　总结和建议:所有肝脏手术前都必须进行营养评估。营养不良患者(即3个月体重减轻>10%或>5%，体重指数降低或无脂质量指数低)应在术前至少7-14天优化肠内补充。

　　证据级别:高。

　　推荐等级:强。

　　围手术期口服免疫营养素

　　免疫营养可以减少炎症和改善肝功能，从而改善预后。欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)指南目前不支持营养良好的患者使用谷氨酰胺、精氨酸和omega-3脂肪酸;然而，营养不良患者或无法肠内进食的患者可能需要补充。

　　总结与建议:由于缺乏证据，目前尚不建议在肝脏手术中应用免疫营养。

　　证据级别:低。

　　推荐等级:弱。

　　术前禁食和术前碳水化合物负荷

　　ESPEN和美国麻醉医师协会指南目前建议麻醉前禁食固体6小时，液体不超过麻醉前2小时。术前一晚和术前2-4小时饮用碳水化合物饮料的目的是确保水合作用和降低胰岛素抵抗。

　　总结和建议:麻醉前禁食液体2小时，固体6小时是安全的，可以推荐。建议肝脏手术前一晚和麻醉诱导前2-4小时进行碳水化合物摄入。术前碳水化合物摄入是安全的，并能改善围手术期胰岛素抵抗，但尚不清楚这是否与肝脏手术住院时间的缩短有关。

　　证据级别:术前禁食:中等，碳水化合物负荷：低

　　推荐等级:术前禁食:强，碳水化合物负荷:弱。

　　麻醉前药物

　　传统的麻醉前用药是为了缓解焦虑，但长效药物会损害全身麻醉后的精神运动恢复。美国老年医学会(AmericanGeriatricsSociety)关于老年患者人群(65岁及以上)潜在不适当用药的Beers标准强烈建议不要使用苯二氮卓类药物，因为它们可能导致认知障碍，并增加老年人谵妄和跌倒的风险。最近，术前用药更常作为围手术期多模式镇痛的辅助手段。在肝脏手术中，由于存在急性肾损伤的风险，术前不建议使用非甾体抗炎药(NSAIDS)。

　　总结与建议:应避免使用长效抗焦虑药物，尤其是老年人。不推荐术前使用加巴喷丁类药物和非甾体抗炎药。术前应根据切除程度调整对乙酰氨基酚的用量。术前甲状腺素片可用于术后恶心呕吐高危患者，但老年患者应避免使用。

　　证据级别:中等。

　　推荐等级:强。

　　抗血栓预防

　　肝脏手术是术后血栓栓塞事件的独立危险因素，这种风险与肝切除术的大小成正比。此外，这种风险不仅限于出院。自上一次发表ERAS肝脏指南以来，发表了一项关于恶性肿瘤根治性HPB手术后患者使用依诺肝素治疗的前瞻性研究。在这项前瞻性多中心研究中，包括74例肝切除术和35例胰十二指肠切除术，术后48-72小时开始皮下注射依诺肝素，重复8天。未观察到大出血(主要终点)或症状性静脉血栓栓塞(VTE)。

　　虽然没有针对肝脏手术的具体研究，但文献支持在麻醉诱导前应用间歇气动压缩装置联合化学血栓预防。一项来自70项研究的16,164例患者的荟萃分析发现，与单独的间歇气动压缩相比，联合间歇气动压缩和化学血栓预防时VTE的风险降低了近50%(RR0.54,95%CI0.32-0.91,p=0.02)。

　　总结和建议:低分子肝素或未碎片化肝素可降低血栓栓塞事件的风险，应在术后常规开始使用，除非特殊情况使其不安全。间歇气动压缩装置应用于进一步降低这种风险。

　　证据级别:使用低分子肝素或未碎裂肝素:中等，使用间歇气动压缩装置:中等。

　　推荐等级:使用低分子肝素或未碎裂肝素:强，使用间歇气动压缩装置:强。

　　术前类固醇用药

　　根据最近发表的一项荟萃分析，包括6项关于肝脏手术的随机对照试验(n=411例患者)，术前使用类固醇与安慰剂相比，在术后并发症或LoS的发生率方面没有显著差异。一项对124例腹腔镜肝脏手术患者的补充双盲RCT研究也得到了类似的结果。尽管术前应用糖皮质激素可促进肝切除术后肝功能的恢复，但其在糖尿病患者中的系统性应用仍有待研究。

　　总结和建议:推荐使用类固醇(剂量为500mg的甲泼尼龙)。对于糖尿病患者行肝脏手术，目前尚无推荐意见。

　　证据级别:中等。

　　推荐等级:弱。

　　抗菌药物预防和皮肤预消毒

　　肝脏手术后SSI和伤口并发症与死亡率、发病率、住院时间和费用增加相关。尽管建议在肝脏手术切皮前使用抗生素，但仍缺乏确切的数据。

　　在需要胆道重建的复杂手术中，与标准抗生素治疗相比，靶向治疗方案(基于术前胆汁培养)似乎可以降低SSI的发生率。

　　关于皮肤预消毒，一项包含100例肝脏手术患者的双盲、单中心RCT评估了在应用聚维酮-酒精溶液之前，使用葡萄糖酸氯己定(CHG)和生理盐水进行预消毒的效果(两组)。两组术后SSI差异无统计学意义。

　　总结与建议:建议在手术切开前60min内预防性使用抗生素(如头孢唑林)，延长至术后无益处。对于复杂的肝脏手术和胆道重建，可能推荐基于术前胆汁培养的靶向抗生素抢先治疗方案，但其持续时间未知。与聚维酮碘溶液相比，洗必泰-酒精溶液备皮与较低的手术部位感染率相关。

　　证据级别:抗生素:中等，皮肤准备:中等。

　　推荐等级:抗生素:弱，皮肤预消毒:强。

　　微创入路

　　两次国际共识会议(Louisville和Morioka)以及随后的欧洲共识指南(南安普顿)强调了腹腔镜肝切除术对良性和恶性肿瘤的益处，包括原发性和转移性疾病。

　　在小范围肝切除方面，研究结直肠癌肝转移的随机对照试验表明，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有短期益处，尤其是在降低发病率、缩短住院时间、减少术后吗啡用量和提高生活质量方面。

　　总结和建议:在经过培训的团队中，并且在临床合适的情况下，建议采用腹腔镜肝切除术，因为它可减少术后住院时间和并发症发生率。

　　证据级别:中等。

　　推荐等级:强。

　　硬膜外镇痛，术后静脉镇痛，术后口服镇痛

　　胸椎硬膜外镇痛(TEA)的优势在于它可以通过生物标志物来改变应激反应，这可能有改善下游肿瘤结局的潜力。

　　鞘内阿片类药物与多模式镇痛方案结合使用，可减少术后对阿片类药物的需求，避免需要持续输注，该技术具有与TEA相似的结果，但术后低血压和降低LoS的可能性更低。

　　腹腔镜手术后的镇痛要求与早期肠道功能相结合，使手术后很快通过口服途径实现镇痛。这和更小的切口(主要用于递送标本)减少了对区域镇痛技术的需求。在腹腔镜肝脏手术中，一项124例患者的RCT显示，与芬太尼静脉输注泵相比，帕瑞昔布静脉输注泵具有更好的镇痛效果，不良后果更少。

　　总结与建议:对于开放肝脏手术，胸椎硬膜外镇痛可提供良好的镇痛效果，但缺点明显。事实上，最佳的术后管理是避免低血压和活动能力问题的关键，这可能不利于快速恢复。推荐多模式镇痛(包括鞘内阿片类药物的潜在使用)。对于腹腔镜手术，不需要区域麻醉技术，因为多模式镇痛联合明智的静脉阿片类药物可提供功能性镇痛。

　　证据级别:开放(多模式镇痛):高，腹腔镜(多模式镇痛):低。

　　推荐等级:开放式(多模式镇痛):强，腹腔镜(多模式镇痛):弱。

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