2022年ERAS解读：肝细胞癌围手术期护理的25项建议（下）

　　增强术后恢复（ERAS）是一种多模式和围手术期管理途径。ERAS可降低对手术应激的反应，并已被证明可减少几种手术后的术后并发症和住院时间（LoS）。自2016年发布第一个ERAS指南以来，ERAS已广泛应用于肝脏手术。就在不久前，ERAS协会使用改进的德尔菲方法更新肝脏手术中的ERAS指南。

　　建议的证据水平基于GRADE分级系统，该系统将水平分为低、中或高。同样基于GRADE系统的推荐等级被定义为弱或强。专家们在研究根据之前的准则和现有文献选择的，拟定了25个建议项目。

　　14麻醉方法、麻醉药物

　　在一些RCT中，对肝脏手术患者使用伤口置管进行局部麻醉药持续伤口浸润(CWI)与TEA进行了比较。Liver1试验(RCT,n=65)比较了CWI和TEA，结果显示TEA的静态疼痛评分相似，动态和早期疼痛评分更好，CWI的住院时间更短。两组在活动和总体并发症发生率方面无差异。两项随机对照试验比较了TAP阻滞和TEA在腹部手术中的应用;在TAP组中，前者(n=62)的疼痛评分相当，但阿片类药物需求更高。第二项随机对照试验(n=65)显示，TAP组对阿片类药物的需求更低，术后低血压的发生率更低。

　　两项荟萃分析纳入了接受腹部大范围开放手术(包括16项RCT)[160]和肝切除术(包括3项RCT)[161]的患者数据，比较了接受CWI和TEA的患者的结局，两者均显示CWI的并发症发生率较低，术后恢复较快，但TEA在术后某些时间点的疼痛控制略好。

　　总结和推荐:连续局部麻醉伤口浸润提供了较低的并发症发生率和与胸段硬膜外镇痛相当的总体镇痛效果。局麻药腹横肌平面阻滞作为标准镇痛的补充可改善疼痛控制并减少阿片类药物的使用。

　　证据级别:高。

　　推荐等级:强。

　　15预防性鼻胃管

　　历史上，由于担心术后腹胀、恶心和呕吐，鼻胃管(NGTs)通常在腹部大手术后放置。然而，这种方法的益处值得怀疑，NGT与较大的LoS和开始饮食的延迟相关。综合现有文献，这些研究建议不鼓励常规预防性NGT。

　　总结和建议:预防性鼻胃管插管并不能提供术后益处，事实上可能会增加住院时间。不推荐常规使用预防性鼻胃管插管。

　　证据级别:高。

　　推荐等级:强。

　　16预防性腹腔引流

　　关于肝脏手术后预防性腹腔引流这一主题的现有文献迄今为止最多没有定论，结果相互矛盾。最近出现了几项反对这一做法的研究。一项RCT发现肝切除术后腹腔引流并未改善术后发病率;相反，引流与一些固有并发症相关，如出血和感染，特别是在慢性肝病患者中。与常规腹腔引流相比，临床医师可能希望考虑其他方法来降低肝切除术后并发症(如胆漏和器官间隙感染)的发生率。其中一种做法是在大范围肝切除术后系统地使用术中漏气试验。

　　总结和建议:常规使用腹腔引流不适用于不重建胆道的肝切除术。对于肝切除联合胆道重建，目前尚无推荐。

　　证据级别:高。

　　推荐等级:强。

　　17体温管理

　　建议将体温维持在36℃以减少心脏和非心脏并发症。一项包含67项试验的荟萃分析表明，轻度低温与SSI和失血增加相关。目前缺乏专门针对肝脏手术的研究。一项对23项比较加温系统的试验进行的荟萃分析提示，循环水基系统的加温效果优于强制空气系统，但最近的一项回顾性研究(n=50)使用多模态方法对手术期间的温度管理进行了良好的控制。一项包含22项研究的系统综述提示，在腹腔镜腹部手术中加热充气以维持体温，但患者结局并未改善。肝脏降温技术已被用于最大限度地减少肝脏的缺血再灌注损伤，但尚未见此类操作中全身温度变化的报道。

　　总结与建议:在开放和微创肝脏手术中，应采用多模式体温管理(包括循环水衣或强制暖风)维持围手术期常温。

　　证据等级:中等。

　　推荐等级:强。

　　18术后营养

　　在腹部和肝脏手术中，早期经口进食已被证明是安全的，并可缩短首次排便的时间。ESPEN2017年发布的外科临床营养指南推荐术后口服营养为。此外，肝脏手术前需要进行充分的营养评估，以识别营养不良，并更好地进行营养管理。肝脏手术前、中、后应根据发现的营养不足予以纠正。

　　总结与建议:肝切除术后应早期正常进食。对于营养不良患者、有导致数天禁食的并发症的患者和肝硬化患者，应评估人工营养的个体化需求。如果考虑人工营养，首选肠内营养。

　　证据级别:高。

　　推荐等级:强。

　　19术后血糖控制

　　大手术后常观察到围手术期高血糖。围手术期高血糖的原因是对胰岛素的短暂抵抗导致外周葡萄糖摄取减少。手术应激可引起血糖升高，影响肝脏代谢调节和免疫功能，影响术后恢复。在接受结直肠和胰腺手术的患者中，术后早期发生的高血糖与术后并发症有关。当术中不使用胰岛素治疗高血糖时，术后对胰岛素的敏感性明显降低。此外，在使用Pringle法进行肝切除术时，由于缺氧诱导肝细胞内糖原分解，葡萄糖浓度迅速变化。常规治疗方案适用于普通病房(而非重症监护病房)的患者，以避免低血糖的风险。

　　总结和建议:推荐胰岛素治疗以维持正常血糖(<8.3mmol/l)。

　　证据级别:高。

　　推荐等级:强。

　　20预防胃排空延迟（DGE）

　　由于胃与切肝表面接触平面的胃肠运动紊乱，左半肝切除术可能会引起更高的DGE风险(15~20%)。一项RCT(n=40)发现使用大网膜瓣覆盖左半肝切除术后肝切面的DGE发生率无差异，而另一项RCT(n=49)发现使用大网膜瓣覆盖左半肝切除术后肝切面的DGE发生率降低。此外，一项横断面研究(n=42，固定组15例)显示，固定圆韧带降低了DGE的发生率。

　　总结与建议:使用大网膜瓣覆盖肝切面可能会降低左肝切除术后胃排空延迟的风险。

　　证据级别:低。

　　推荐等级:弱。

　　21排便刺激

　　Shimada等在一项多中心RCT中发现，大建中汤在231例因癌症接受肝切除术的患者中显著缩短了首次排便的中位时间5小时。这5小时的差异虽然显著，但可能没有临床意义，因为两组的并发症发生率相似。另一项评估肝切除术后大建中汤疗效的RCT发现，大建中汤组的排便时间和进食时间较短，但并发症相似。You等人实施了3臂RCT来评估接受肝切除术的HCC患者的肠梗阻发生率。比较四磨汤联合针刺与咀嚼口香糖和术后无特异性干预(对照组)。研究发现，与对照组相比，两种干预措施均缩短了首次排便的时间，而只有四磨汤联合针刺组的住院时间较短。在对68例接受肝脏手术的患者进行的一项RCT中，泻药组的大便排出时间缩短，但次要结局(如DGE、LoS或功能恢复时间)相似。

　　总结和建议:肝切除术后使用泻药、嚼口香糖、中药或汤剂可能会缩短首次排气或大便的时间，但不影响发病率。根据目前的数据，我们不建议在肝脏手术后常规使用泻药、嚼口香糖、中药或汤剂来刺激肠道运动。

　　证据等级:中等。

　　推荐等级:弱。

　　22及早有计划的活动

　　长期卧床与多种已知的有害影响相关，包括肌肉萎缩、血栓栓塞性疾病和胰岛素抵抗。一项包含120例肝切除术患者的随机对照试验显示，及早活动后，患者的术后胃肠功能明显加快，住院时间明显缩短。基于监督锻炼的早期术后活动计划改善了接受择期腹部肿瘤大手术患者的功能能力。

　　然而，到目前为止，肝脏外科物理治疗的类型、频率和强度尚未达成共识。

　　总结与建议:肝脏手术后应从手术日起至出院及早下床活动。对于运动的最佳持续时间，我们无法提出建议。

　　证据等级:中等。

　　推荐等级:强。

　　23预防术后恶心呕吐(PONV)

　　PONV多发生于大手术后(25~30%)。ERAS提供的多模式方法和阿片类药物减少使大多数患者能够在肝切除术后早期进食。术前应评估已知的危险因素，如既往PONV、女性、年轻、非吸烟、使用挥发性麻醉药和阿片类药物。5-HT3拮抗剂因其安全的副作用而成为主要的治疗方法。小剂量地塞米松是一种很好的添加剂预防剂，并促进肝再生。值得注意的是，使用更高剂量并没有额外的优势。然而，糖尿病患者应慎用地塞米松，因为它会一过性地恶化血糖控制。抗组胺药、丁苯酮类和吩噻嗪类也可作为二线治疗。

　　总结和建议:术后恶心和呕吐应采用多模式方法。患者术后应接受至少2种止吐药物(如地塞米松和昂丹司琼)预防恶心和呕吐。

　　证据级别:高。

　　推荐等级:强。

　　24术中输液

　　失血和输血率仍然是导致肝切除术后较高发病率和死亡率的主要危险因素。

　　关于肝脏大手术的输液治疗，目前还没有提供给患者的最佳输液量的方案。目前的概念必须集中于维持中枢性正常血容量，从而防止任何过量的盐或水。

　　肝脏手术中应尽量避免晶体液的过量使用和失血。为了指导手术期间的液体管理，有人提出测量SVV来取代CVP监测。一项随机前瞻性试验在90例接受腹腔镜肝脏手术的患者中比较了SVV监测和CVP记录，结果表明SVV方法可以降低中转率和减少失血。肝脏外科静脉补液治疗的选择仍存在争议。一篇包含43个RCT的系统综述比较了腹部大手术中18种液体类型(9种晶体液和9种胶体液)，得出的结论是，最佳方法是平衡晶体液(如林格乳酸)作为维持液，胶体液作为容量扩张剂(如人白蛋白)。

　　总结与建议:肝横断术中应尽量降低中心静脉压(低于5cmH2O)，并密切监测。作为维持液，应首选平衡晶体液，而不是0.9%的生理盐水或胶体液。目标导向液体治疗可优化心输出量和终末器官灌注。这可能特别有利于术中肝切除术后在低中心静脉压状态下恢复组织灌注。有合并症和心功能降低的患者可能获益最大。

　　证据级别:高。

　　推荐等级:强。

　　25建立ERAS评估系统

　　监测ERAS实施后的结局可以进行精确的审计。因此，结果监测是建立质量审计的第一步。最近的一项研究报告了荷兰对肝脏手术的全国审计的成功实施。这项对肝脏手术后结局的审核旨在评估实施这些手术的中心的质量，并达到或保持最佳的手术质量。

　　总结和建议:大量文献支持审计和反馈可改善卫生保健和外科手术的结果。肝脏外科应定期进行审计和反馈，以监测和改善术后结局和ERAS方案的依从性。

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