免疫治疗助力高龄ES-SCLC患者实现3年长生存

　　患者基本情况

　　性别：女

　　年龄：69岁

　　既往史：高血压病史10余年，服用厄贝沙坦，血压控制良好;糖尿病史10余年, 日常使用二甲双胍、阿卡波糖、门冬胰岛素、阿司匹林。

　　主诉：咳嗽、咳痰1月余。

　　查体：右上肺呼吸音减低，余无明显阳性体征。

　　检查及诊断结果

　　影像学及病理检查

　　2018年9月1日，患者于外院行胸部CT。结果显示右肺上叶占位伴阻塞性改变, 纵隔内淋巴结肿大;

　　2018年9月20日，患者于外院行支气管镜，结果显示右上叶前段支气管开口新生物;支气管镜活检标本病理显示右上肺小圆细胞肿瘤，考虑肺小细胞癌;

　　2018年9月21日，患者行胸部增强CT。结果显示右肺上叶肺门旁团块影,肿块51x31mm，右侧少量胸腔积液，考虑肺癌伴纵隔及两肺门淋巴结转移;

　　2018年9月22日，患者行全腹部增强CT。结果显示胆囊结石伴胆囊炎，左肾微小结石;

　　2018年9月24日，患者行头颅MRI平扫+增强。结果提示老年脑，脑内多发腔梗，部分空蝶鞍;

　　2018年9月25日，患者心超结果显示，左房轻度增大，轻度二尖瓣返流，主动脉瓣局部钙化，轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣返流，左室舒张功能轻度减退;

　　2018年9月29日，患者心电图结果显示窦性心律，Q-T间期延长(QTC 456ms);

　　2018年9月29日，患者病理检测与免疫组化结果确诊肺小细胞癌。

　　临床诊断

　　小细胞肺癌(广泛期，cT4N3M0，IIIc期，ECOG 1分)。

　　患者治疗史

　　2018年9月29日，患者入组至CASPIAN研究，并随机分配至度伐利尤单抗+EP(依托泊苷+铂类)组。

　　2018年9月30日，患者接受度伐利尤单抗(1500mg)+EC(依托泊苷+卡铂)治疗(q3w，第1-4周期)及度伐利尤单抗单药维持治疗(1500mg，q4w，第5周期-至今)，随访期间最近一次用药为2021年8月6日。

　　影像学评估

　　2019年1月2日，治疗四周期后，胸部增强CT显示该患者取得病情部分缓解(PR);

　　2021年6月27日，头颅MRI提示老年脑，脑内多发腔梗，脑白质疏松。

　　2021年8月5日，用药38周期后，胸部增强CT显示患者维持PR;腹部增强CT显示脂肪肝，胆囊多发结石。

　　2022年6月13日，头颅MRI显示脑内多发腔梗灶，脑白质疏松，老年脑。

　　2023年2月10日，腹部增强CT提示脂肪肝，胆囊多发结石，慢性胆囊炎，胰腺体部小脂肪瘤或局部脂肪堆积;

　　血液学评估

　　2018年9月21日-2021年3月20日，患者血液肿瘤标志物动态变化情况如下：

　　CASPIAN研究再添生动注脚，制订治疗方案应充分评估患者风险

　　度伐利尤单抗在CASPIAN研究中的优异数据已经为人所熟知，但本例中PFS达到53个月，至今仍能单药维持PR的患者无疑为度伐利尤单抗的长生存获益又添加了一个生动的注脚。对于本例中体能状况相对较好(ECOG 1分)的高龄患者，度伐利尤单抗+EP方案表现出的可控安全性为患者的长期获益奠定了良好的基础，在本例中未表现出预期之外的药物毒性。但对于高龄患者，尤其是体况较差的高龄患者，因免疫治疗导致严重AE或者治疗中断的风险应当被临床医师纳入制订治疗方案时所考虑的因素中。有荟萃分析显示，PD-L1抑制剂在肺炎等AE的发生风险以及治疗中断的风险方面低于PD-1抑制剂1，这或许能成为类似情况下免疫治疗方案选择的参考。

　　ES-SCLC患者长时间维持PR，如何制订下一步诊疗措施?

　　目前， ES-SCLC免疫治疗的维持时间并不明确。对于类似本例中长时间维持PR的长生存患者来说，何时停药，如何停药，如何评估下一步的诊疗措施，也是临床上需要讨论的问题之一。有研究指出，在一些肿瘤中，1年后停止PD-L1/PD-1免疫治疗似乎是安全的，但也同样指出，应当密切关注患者肿瘤进展情况2。对此，《NCCN非小细胞肺癌指南》认为，对于全身治疗后达到完全缓解或部分缓解的ES-SCLC患者来说，巩固性的胸部放疗是有益的，建议评估患者体况后，考虑实行胸部放疗3;我国的《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2022版)》认为除预防性胸部放疗外，还可考虑进行预防性的脑部放疗?。而在制订具体的后续诊疗方案时，需要与患者本身的身体状况、耐受能力进行充分评估，在进行预防性放疗期间，也应该严密观察，避免出现过高的风险。

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