精准医学时代临床研究模式与PCT试验新理念七大特点

　　2023年3月4日，由中国抗癌协会肺癌专业委员会和广东省临床试验协会/中国胸部肿瘤研究协作组主办，广东省抗癌协会肺癌专业委员会、广东省医学科学院&广东省人民医院、广东省肺癌研究所、广东省医学会肺部肿瘤学分会承办的“第20届中国肺癌高峰论坛”在广州隆重召开。邀武汉大学人民医院肿瘤中心主任宋启斌教授分享了精准医学时代的新型临床试验模式以及颠覆传统理念的以患者为中心的新型实用性临床试验(PCT)的特点。

　　宋启斌教授：我们知道，肺癌的现有治疗手段包括手术、放疗、内科治疗手段等，当前内科治疗药物非常多，从过去传统的细胞毒药物到目前的靶向/免疫药物，到近期出现的针对罕见靶点的药物，而且新型联合疗法也不断涌现，我们期望能不断地改善疗效和延长患者生存。新型药物出现之后，经过临床试验的验证，最终会成为临床实践的一种选择，所以我们需要开展很多的临床研究。

　　国际上，开展传统的随机对照临床研究，即RCT，有对应的药品临床试验管理规范(GCP)。基于目前开展罕见靶点临床试验的困境，第一，很难检测到;第二，人群很少，且缺乏标准的治疗手段。如果我们按照传统的途径来开展RCT，很难满足患者的需求，需要花费很长时间，还有很多不确定性的因素需要考虑。因此，在当今精准医学时代，通过生物标志物的检测，使用新型的临床试验方法——篮式试验和伞式试验开展相关研究，大家已熟知。篮式试验，针对某一特定靶点，不同瘤种都可以纳入研究，并予以对应的靶向药物治疗，即“异病同治”，可更快更精准地验证药物和方法的疗效。伞式试验，例如在肺癌中，可纳入携带不同靶点的患者，并针对不同的靶点分别给予相应的靶向药物治疗，即“同病异治”。

　　在这基础之上，吴一龙教授团队推出了新型的试验方法——实用性临床试验(PCT)，可纳入不同的临床研究进行队列分析。PCT是以患者为中心的全新临床试验模式，同时更接近真实世界情况。我们知道，RCT有非常严格的入排标准，有包括年龄、伴随用药等很多限制和要求。PCT以患者为中心，入组人群更宽泛，PCT的研究结果外推时可能更符合临床实践。临床实践中大概有十分之一到一半的人群可能与RCT研究类似，因此更多人群可能需要纳入PCT试验。

　　基于精准医学的发展，以病人为中心的这种试验方法，可快速地让肿瘤患者获益和提高生存。本次中国肺癌高峰论坛上，专家们讨论了临床研究该如何开展，尤其在不同的场景下，研究者可以分别开展合适的试验，互相补充、共同配合。这些新方法和新理念，未来对于创新药物的快速转化具有重要意义。得益于创新的临床研究方法而出现的靶向药物，才使肺癌成为“慢性病”。这些新型试验方法也符合健康中国2030年提高患者5年生存率的目标，体现了“病人至上，生命至上”。

　　伞式研究和篮式研究加速了精准医学的步伐。在伞式研究中，同时检测患者的基因突变并予以可用的靶向治疗药物，对患者来说，可能获得了更多生存机会;对医生来说，可能代表着一种新的治疗方案的出现。请您谈下在肺癌领域，伞式研究有何价值和意义?以及开展伞式研究还有哪些问题需要解决?

　　宋启斌教授：开展伞式研究，首先是靶点检测的标准化非常重要，目前有多种方法包括免疫组织化学法、NGS、FISH等方法，从基因组学、蛋白组学、代谢组学都有相应的方法，检测方法与临床选择患者和未来药物的疗效都相关，还可能有伴随诊断的问题。第二，靶点检测出来之后，需要选择相应的药物，所以，我们应选择已有相应靶向药物的靶点，才能对靶向药物和常规治疗进行疗效和安全性的评估。第三，目前开展伞式研究需要的费用较大，虽然样本量小，但非常精，经济问题也需要考虑。第四，对于罕见靶点的临床研究，一个医疗中心或单位可能完成不了，需要很多中心的参与，按照伞式研究的要求及GCP标准，如何进行质量把控、数据管理和信息化处理等问题，都会影响到研究的开展。最后，对于研究数据的分析，需要考虑多种因素，要基于疾病的现状、要回答的问题、符合监管部门的要求等，最终我们才能得出比较好的研究结果和达到目标。

　　在评价临床实践中不同疗法的实际疗效时，随机对照RCT研究通常面临一定挑战，PCT为解决这一问题提供了新思路。能否请您谈下，在多种疗法涌现的新时代，PCT研究目前开展的现状，以及PCT研究的优势和对于临床实践的意义?

　　宋启斌教授：PCT是吴一龙院长团队新提出的临床研究理念，并基于此设计了两个临床研究。宋启斌教授认为，PCT最大的特点是，以病人为中心，解决的问题是患者能接受疗效更好、安全性更好的治疗，是传统试验模式理念的颠覆。第二，PCT也遵循了RCT的GCP标准，包括终点的选择、统计学处理、研究方案的设计等。第三，研究选择人群与真实临床实践人群更接近，入组人群更广泛。第四，对照组不使用安慰剂，一般会使用新方法(靶向或免疫联合治疗或标准方案)作为对照组，这是与RCT研究很大的区别之处。第五，RCT一般采用双盲法，PCT不采用盲法，是开放式的研究，这也是特点之一。第六，PCT对伴随用药等没有太多限制和要求，更符合临床实际情况。第七，基于是否为大样本量人群进行试验模式的选择，如果是大样本量人群，要求可能会更严格。总之，PCT是在新时代之下，在RCT基础之上发展起来的新理念、新方法，期望更多患者因此有更多获益。

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