子宫内膜癌的分子分型与临床预后相关，然而，目前还没有足够的数据支持将分子分型常规用于寻求保留生育能力的患者的治疗。本研究回顾性分析了90例接受保留生育功能治疗的患者，使用二代测序(NGS)panel将这些患者分为4种亚型。所有患者均接受内分泌治疗和宫腔镜检查。治疗期间每3个月行宫腔镜检查评估治疗效果。

　　结果显示，POLE突变患者的疾病进展率高(50.0%，P=0.013)，而微卫星高度不稳定(MSI-H)组的复发率高(50.0%，P=0.042)。PIK3CA突变(HR：0.61;95%CI：0.37-0.99;P=0.046)、超重(HR：0.56;95%CI： 0.32-0.96;P=0.033)和肥胖(HR：0.44;95%CI：0.20-0.95;P=0.036)与显著较低的累积完全缓解(CR)率相关。促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)联合来曲唑与显著较高的累积CR率相关(HR：3.43;95%CI：1.81–6.52;P< 0.001)。KRAS突变与疾病进展显著相关(P=0.002)。在TP53野生型患者中，PTEN和PIK3CA突变显著延长达到CR的治疗持续时间(log rank P=0.034;P=0.018)。对接受保留生育功能治疗的子宫内膜癌患者进行分子分型检测，有助于选择合适的治疗方案，从而获得更好的预后。

　　研究背景

　　近年来，子宫内膜癌(EC)的发病率一直在上升，2022年美国估计有65950例新病例和12550例死亡病例。早发性子宫内膜癌(EOEC)，诊断于50岁以下的患者，相对少见，而最近的研究表明，EC的发病率在年轻患者中持续上升，尤其是45岁以下的女性。在20-34岁和35-44岁的女性中，EC的发病率分别为1.8%和5.3%。这表明，与子宫切除术相比，在年轻的早期子宫内膜癌患者中，保留生育功能治疗(FST)的比例正在增加。目前，大多数与EC相关的FST研究主要集中在评估各种疗法的治疗效果和确定影响FST结局的临床因素。然而，随着研究的进展，EC的研究正在向基于分子的方法过渡。

　　癌症基因组图谱(TCGA)于2013年提出EC的分子分型，基于芯片和测序技术将EC分为4种亚型：(1)POLE超突变型，(2)微卫星高度不稳定型，(3)低拷贝数型，(4)高拷贝数型。随后，基于免疫组织化学(IHC)或NGS开发了适用于临床的分子分型系统。NGS已被确立为EC分子分类的有效方法，且刮宫标本与最终子宫切除标本的检测结果具有高度的一致性。根据NGS分子分型，EC可分为4种亚型：(1)POLE超突变型(POLE mut)(2)微卫星高度不稳定型(MSI-H)，(3)TP53野生型(TP53 wt)，(4)TP53异常型(TP53 abn)。NCCN和ESGO-ESMO-ESTRO都将分子分型作为指导接受手术的EC患者治疗策略的考虑因素。此外，新的ESGO/ESHRE/ESGE指南鼓励对接受FST的EC患者进行分子分型。

　　目前关于EC分子分型与FST关系的研究较少，且这些研究报告了不同的结果。一些研究提示，不同分子亚型对保育治疗的反应不同，与其他亚型相比，错配修复缺陷(MMR-D)可能与较长的治疗持续时间和较高的复发风险相关。然而，另一项研究表明，分子分型可能对接受FST的EC患者的预后没有意义。因此，迫切需要进一步的临床研究来证实分子分型对行FST的EC患者的意义。

　　研究方法

　　回顾性分析2021年1月至2022年1月在复旦大学附属妇产科医院接受FST的所有EC患者。这些患者包括最初诊断为EC和治疗过程中进展为EC的患者。纳入标准如下(1)年龄18-45岁;(2)有保留生育能力的强烈愿望;(3)初诊时经组织学证实为子宫内膜样子宫内膜癌(EEC)或FST期间由子宫内膜非典型增生(AEH)进展而来的EEC;(4)病变局限于子宫内膜，增强磁共振成像(MRI)或经阴道超声检查未发现可疑或转移病灶;(5)非妊娠状态;(6)无孕激素治疗禁忌证;(7)治疗开始前有可获得的子宫内膜病变的分子分型。排除标准如下：(1) 在本中心进行初次评估和治疗之前，有超过一个月的局部或全身激素治疗史;(2)样本的DNA质量不足以进行NGS;(3)患者治疗期间转院至另一家医院。使用NGS panel将患者分为四种分子亚型：POLE mut、MSI-H、TP53 wt和TP53 abn。研究检测了一系列与EC分子分型相关的基因，包括POLE、TP53、MLH1、MSH2、PMS2、MSH6、EPCAM、PIK3CA、PTEN和KRAS。

　　对符合纳入标准的患者进行全面评估，由多学科团队决定每例患者的治疗方案。所有患者均接受以下治疗之一：(1)口服醋酸甲地孕酮(MA)160mg/d;(2)口服醋酸甲羟孕酮(MPA)250mg/d;(3)左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)置入;(4)口服MA 160mg/d联合LNG-IUS;(5)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a) 3.75mg/4周(肌内注射)联合来曲唑2.5mg/d口服。根据患者的内科并发症，部分患者还接受了口服二甲双胍1500mg/d或瑞舒伐他汀10mg/d。

　　药物治疗期间每3个月行完全宫腔镜评估，以评估FST疗效。宫腔镜下切除子宫内膜病灶，未发现明显病灶者行子宫内膜活检。考虑到宫腔镜检查时间的轻微变化，分析的截点延长至第16周和第32周。使用每次宫腔镜评估期间获得的标本对激素治疗的反应进行组织学评估。

　　研究结果

　　回顾性分析了115例EEC患者的临床资料。共排除25例，包括8例局部或全身孕激素治疗超过1个月的患者，4例转院患者，13例标本无法测序或肿瘤组织DNA不足的患者。最终90例患者纳入本研究。POLE突变6例(6.7%)，MSI-H 5例(5.6%)，TP53野生型84例(86.7%)，TP53突变型1例(1.1%)。

　　患者的临床特征

　　在本研究队列中，36例患者在接受治疗时年龄超过30岁。超重患者占47.8%，肥胖患者占13.3%。40.0%的患者有胰岛素耐药，60.0%有高脂血症。所有患者在首次激素治疗前雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)表达均为阳性。总体上，70.0%的患者接受醋酸甲地孕酮(MA)作为主要的FST，20.0%的患者采用GnRH-a联合来曲唑治疗。在4个亚组中，初始治疗方案有显著差异，TP53 wt组初始治疗采用MA或GnRH-a联合来曲唑的患者比例最高(P=0.005)。治疗16周后，TP53 wt组CR率为32.0%，与其他亚组比较差异无统计学意义(p>0.05)。治疗32周后，4个亚组的CR率如下：POLE mut组vs. MSI-H组vs. TP53 wt组vs. TP53 abn组为50.0%(3/6) vs. 60.0%(3/5) vs. 57.7%(45/78) vs. 0(P=0.881)。随访期间，TP53 abn组没有1例患者达CR，其余3个亚组的CR率均超过80.0%(P=0.035)。获得CR后共12例患者出现疾病复发，MSI-H组的复发率为60.0%，显著高于POLE mut组和TP53 wt组(P=0.037)。在治疗过程中，12例患者发生疾病进展，其中POLE mut和MSI-H亚组分别为50.0%和40.0%，相比之下，TP53 wt亚组只有9%(P=0.013)。所有患者的中位随访时间为59.8周(范围：19.1-104.0周)。

　　研究队列中所有患者的体细胞突变结果见图2。MSI-H组患者的年龄均≥30岁。MSI-H组中有1例患者在FST期间出现复发和进展，病理类型进展至3级。2例患者为2级，均为TP53 wt。随访期间，共5例患者未达到CR，1例为POLE mut，3例为TP53 wt，1例为TP53 abn。IHC结果显示，5例患者MMR相关蛋白表达缺失。所有患者均为野生型p53表达。

　　关注靶向基因时，PTEN是P/LP(致病或可能致病)突变频率高的基因，90例患者中，57例(63.3%)检出PTEN突变，其次为PIK3CA、KRAS、POLE、MMR相关基因和TP53，检出率分别为35/90(38.9%)、14/90(15.6%)、6/90(6.7%)、5/90(5.6%)和2/90(2.2%)。基于本研究中使用的NGS panel，14例患者未检测到P/LP突变。PIK3CA和PTEN突变在POLE mut组中更常见，但这在统计上并不显著。研究提示TP53 P/LP突变是影响FST预后的不利因素。1例合并TP53致病突变的MSI-H患者在获得CR后出现疾病复发和进展，另1例TP53 abn患者在随访期间未获得CR。

　　相关因素对治疗效果的影响

　　表2显示了变量和FST结果之间的关联。LP/P PTEN突变显著降低了治疗16周时的CR率(P=0.002)。治疗32周时CR率随BMI(体重指数，P=0.004)和胰岛素耐药(P=0.005)的增加而显著降低。令人惊讶的是，GnRH-a联合来曲唑作为初始治疗在32周时达到了100.0%的CR率(P<0.001)，明显高于任何其他疗法。本研究队列中，进展患者均有病理进展，但增强MRI未发现转移证据。不同初始治疗方案的疾病进展率存在显著差异(P=0.011)，其中MA组和GnRH-a联合来曲唑组的疾病进展率较低。在分子水平上，POLE、KRAS和MMR相关基因的LP/P突变与疾病进展显著相关(分别为P=0.013, P=0.002, P=0.029)。此外，MSI-H患者CR后复发率较高(60.0%，P=0.005)。不同初始治疗和维持治疗方案的复发率存在显著差异，以MA为初始治疗的患者和CR后以Diane-35联合二甲双胍为维持治疗的患者的复发率显著降低(分别为P=0.005，P=0.008)。

　　单因素Cox回归分析显示，超重(HR：0.48;95%CI：0.29-0.78;P=0.003)、肥胖(HR：0.34;95%CI：0.17-0.70;P=0.003)和IR(胰岛素耐药)(HR：0.56;P=0.003)与较低的累积CR率相关。而GnRH-a联合来曲唑与较高的累积CR率显著相关(HR：4.81;95%CI：2.60-8.93;P<0.001)(图3)。

　　研究者在单因素Cox回归中选择了P<0.01的因素进行进一步的多因素分析。超重(HR：0.56;95%CI：0.32-0.96;P=0.033)和肥胖(HR：0.44;95%CI：0.20-0.95;P=0.036)的不利影响仍然显著。值得注意的是，多因素Cox回归分析显示，PIK3CA突变与较低的累积CR率相关(HR：0.61;95%CI：0.37-0.99;P=0.046)。GnRH-a联合来曲唑仍被认为是CR的有利因素(HR：3.43;95%CI：1.81-6.52;P<0.001)。

　　不同分子突变对肿瘤治疗效果的影响

　　4种分子亚型的治疗持续时间见图4A。多因素Cox回归分析发现初始治疗方式对CR率有显著影响。因此，分析排除了接受GnRH-a联合来曲唑作为初始治疗的患者。4种亚型之间达到CR的时间没有发现显著差异(log rank检验;P=0.086)，但研究者确实发现只有TP53 wt组的患者在治疗24周时达到CR。进一步分析TP53 wt组的分子特征(图4B)显示，无靶向基因突变的患者治疗持续时间更短(log rank P=0.014)，而PTEN和PIK3CA突变延长了保育治疗的治疗持续时间(log rank检验分别为P=0.034，P=0.018)。

　　POLE mut、MSI-H和TP53 abn的患者

　　在本研究队列中，POLE突变中P286R突变占66.6%，其余2例为M444K和V411L突变。5例MSI-H患者均行胚系基因检测，其中1例诊断为Lynch综合征(LS)。3例POLE mut和2例MSI-H患者在治疗过程中更换了治疗方案。1例POLE mut患者治疗9个月无效，行子宫切除术，而另1例LS患者因疾病复发、进展行手术治疗。组织病理学检查均未见深部肌层浸润、淋巴血管间隙浸润(LVSI)、卵巢或淋巴结转移。

　　改变治疗方案的患者的详细信息

　　接下来，研究者分析了经过多学科讨论后在治疗过程中改变治疗方案的患者。共有19例患者改变了治疗方案，其中POLE mut亚组3例(50%)，MSI-H亚组2例(40%)，TP53 wt亚组14例(17.9%)。在末次随访时，89.5%的患者在改变治疗方案后达到CR。POLE mut亚组和TP53 WT亚组各有2例患者因疾病进展而改变了治疗。16例改用GnRH-a联合来曲唑治疗，3例改用Diane-35联合二甲双胍治疗。研究者注意到2例患者在改变治疗方案后的随访期内仍未达到CR。

　　讨 论

　　分子特征和保育治疗的结果

　　在这项研究中，研究者证明了分子分型可以用于预测保育治疗的EC患者的预后。本研究结果与既往研究的结果不同，POLE突变的患者对黄体酮治疗并没有表现出更好的反应，对这种治疗并不敏感。Kaplan-Meier生存曲线分析未发现4个亚组间存在显著差异，这可能与治疗方案的改变和患者队列规模小有关。在本研究队列中，POLE mut组只有1例患者从大剂量黄体酮治疗中获益。此外，POLE mut组中，AEH患者在治疗过程中更容易进展为EC，这与接受手术的患者形成了鲜明的对比。通过分析现有报道，研究者仅发现3例POLE突变的保育治疗EC患者，其中2例接受口服黄体酮治疗，但最终因疾病复发或进展而接受手术治疗，仅1例患者接受LNG-IUS治疗6个月后获得CR且无复发。这些数据提示POLE突变可能是EC患者FST的不利因素之一。与手术患者相似，TP53突变患者的预后较差。1例EC患者在我们的研究中被归类为TP53 abn，即使在治疗90周后也未达到CR，该患者因不规律随访而未改变治疗方案。另1例MSI-H伴TP53突变患者在治疗过程中出现疾病复发并进展为高级别EEC。此外，本研究发现MSI-H组中有60.0%(3/5)的患者出现疾病复发，这与之前报道的研究结果一致。

　　研究发现POLE mut和MSI-H亚组的患者具有高肿瘤突变负荷(TMB)，其中前者表现出更高的TMB。在最近的一项研究中，Riggs等人报道高TMB与DACH1基因突变频率增加相关。DACH1基因与孕激素受体表达呈正相关，提示POLE mut和MSI-H亚组患者对孕激素不敏感可能与DACH1基因突变有关。DACH1基因突变的检测有助于识别适合进行FST的患者。MSI-H亚组较POLE mut亚组较低的TMB可能与两组间长期疗效的差异有关。最近，Hu等人报道，基于ATAC-Seq和RNA-Seq的综合分析，与孕激素敏感的子宫内膜病变相比，PDGFC、DIO2、SOX9和BCL11A在孕激素不敏感的子宫内膜病变中表达上调，而FOXO1、IRS2、APOE、FYN和KLF4表达下调。通过对TCGA数据进行差异基因富集分析(本文未提供分析数据)，研究者发现与TP53 wt组相比，IRS2在POLE mut和MSI-H EC患者中表达下调。IRS2作用于胰岛素受体的下游，激活MAPK和PI3K/AKT通路，诱导葡萄糖摄取和膜标志物表达。本研究表明，IRS2的下调可能是POLE mut组和MSI-H组对孕激素保育治疗反应差的原因之一。

　　基于NGS结果进一步分析显示，与无突变的患者相比，可能致病/致病基因突变的患者获得CR所需的治疗时间更长，并且PTEN突变患者的缓解率显著低于无PTEN突变的患者，这与之前的研究一致。此外，本研究发现PIK3CA突变也是延长治疗时间的因素之一。

　　此外，大约32.6%的患者同时患有AEH(子宫内膜癌的前体)。然而，对这些患者分子特征的研究仍然有限。在Puechl AM及其同事进行的一项回顾性分析中，在37例AEH患者中，2例错配修复缺陷(MMR-D)患者中有1例(50%)出现疾病进展，4例POLE突变患者中有1例(25%)出现疾病进展，27例p53 wt患者中只有2例(7.4%)出现疾病进展。本研究证实了这些发现，提示具有POLE突变和MSI-H的AEH患者更有可能发生疾病进展。然而，由于样本量有限，有必要进一步深入研究，以提供有价值的预后见解，并促进基于分子特征的更个性化的治疗和随访策略的开发。

　　分子特征和疾病预后

　　在接受手术治疗的EC患者中，不同分子分型患者的预后不同，POLE mut组的10年无复发生存(RFS)率较高，而p53mut组的远处复发率较高，且总生存(OS)率较低。在本研究中，POLE、KRAS和MMR相关基因的LP/P突变与较高的疾病进展率相关。Cox多因素回归分析显示，PIK3CA是影响子宫内膜癌患者达CR的危险因素。4种亚型中，TP53 wt组患者数量最多。之前的一项研究表明，在TP53 wt组中，突变型KRAS和野生型ARID1A患者的5年无复发生存率较低。本研究发现PTEN和PIK3CA基因突变是影响EC患者FST预后的新分子标志物。据报道，PTEN是一种肿瘤抑制基因，在57-83%的EC病例中发生突变，是早期子宫内膜癌中常见的分子事件。PTEN也是已知的PI3K/AKT/mTOR通路的负调控因子，研究报告了PTEN表达缺失与转移性疾病之间的显著关联。PIK3CA也与疾病侵袭相关。例如，Hayes等人提出，有PIK3CA突变的子宫内膜癌应被视为浸润性癌，而无该基因突变的子宫内膜癌将是更保守方法的候选者。在本研究中，PIK3CA突变与保育治疗后较差的预后之间存在相关性。据报道，KRAS在EC的进展中起早期作用，同样，本研究队列显示，疾病进展组的KRAS致病性突变率较高。

　　部分EC患者具有多种分子特征，既往研究表明，在手术患者中，携带TP53突变的MMR-D和POLE突变患者的预后优于单一TP53突变患者。本研究中1例携带致病性TP53突变的MSI-H患者在治疗过程中出现疾病进展，本例患者的组织学类型进展为高级别子宫内膜样癌。这提示对携带TP53突变的患者应加强监测。目前，对于具有多种分子特征的患者，保育治疗的疗效尚不明确，需要获得更多的临床数据进行分析。

　　其他可能影响保育治疗疗效的因素

　　本分析证实了EC患者的体重和FST结果之间的相关性。超重和肥胖是影响保育治疗患者治疗持续时间的独立危险因素。既往研究表明不同的BMI类别与保育治疗的结局显著相关。在本研究队列中，POLE mut组和MSI-H组的超重人群高于TP53 wt组，尽管没有检测到统计学差异。EC的分子分型可以让我们关注不同分子特征与保育治疗结局的相关性，也可以考虑分子特征和代谢对EC患者保育治疗结局的联合影响。分子特征与代谢之间的相互作用是未来重要的研究方向。

　　治疗方案与保育治疗结果之间的关系

　　GnRH-a是一种促性腺激素释放激素激动剂，可抑制垂体促性腺激素的分泌，减少卵巢激素的分泌，抑制卵巢功能，降低循环雌激素水平。近年来，GnRH-a被报道为子宫内膜癌患者的有效FST。本分析表明，在POLE mut亚组中，使用GnRH-a联合来曲唑作为初始治疗方法的获益显著大于黄体酮。这间接证实了POLE mut对孕酮不敏感。

　　本研究分析了分子分型及其他分子特征对接受FST的EC患者的预后价值。然而，本研究也存在一些需要考虑的局限性。首先，本分析受到回顾性和使用单一机构数据库的限制，这可能会导致患者选择时出现偏倚。然而，为了避免选择偏倚，在整个研究过程中，研究者对每个AEH或EEC患者进行了详细的数据记录和严格的纳入和排除标准。因此，目前需要进一步的前瞻性研究来验证分子分型对接受FST的EC患者的全面影响。

　　EC的分子分型是一个有用的分类系统，适用于接受保育治疗的患者。然而，其对预后的指导应与手术患者的指导相区别。此外，研究发现其他一些基因的体细胞致病突变也与保育治疗的预后相关，包括PTEN、KRAS和PIK3CA。分子分型具有鉴别有相似组织学特征但预后不同的EC患者的潜力，从而为具有分子谱的患者提供个体化治疗和监测方案。

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