罗氏PD-L1新药Tecentriq获批带来的思考与忧虑

　　转移性肺癌获批抗PD-L1新药

　　免疫药物今日迎来新成员，Tecentriq（Atezolizumab）获批治疗转移性非小细胞肺癌，相比化疗药物多西他赛，Tecentriq能够提高患者的中位总生存期（中位OS分别是13.8个月和9.6个月），差距是4.2个月。

　　今年的9月5日，罗氏公司公布了Tecentriq在肺癌III期的OAK的研究数据，且之前FDA已授予Tecentriq治疗PD-L1阳性非小细胞肺癌的突破性药物资格，且具有优先审查资格，2016年10月19日作出审查决定，结果是获批上市。在此之前，Tecentriq主要针对癌症进入晚期或肿瘤已发生转移的尿路上皮癌。

　　需注意的是获批的罗氏公司的Tecentriq是抗PD-L1的，而之前获批的纳武单抗和派姆单抗是抗PD-1的。对于什么是PD-1和PD-L1，我们可以通过下图了解。

　　正常情况下PD-1表达与免疫T细胞上，而肿瘤细胞表达出PD-L1，阻碍T细胞对它们的攻击，如果使用药物，不管是封住PD-1，或者是PD-L1都是可以解除肿瘤细胞对T细胞的抑制作用，促进T细胞攻击肿瘤细胞。

　　既然Tecentriq是封锁肿瘤细胞的PD-L1的，那么原则上表达PD-L1更高的患者有效率更高才对，但是Tecentriq的临床研究纳入的患者并未对PD-L1的表达水平进行限制，且不管患者之前使用了含铂的化疗、还是因为基因突变使用了靶向药物出现了进展，都适用于Tecentriq。

　　所以这次临床试验虽然结果不错，但应该还是个开始，后续基于Tecentriq的研究可能会有：

　　非小细胞肺癌表达PD-L1水平的不同，是否Tecentriq效果存在差异，即PD-L1的效果更好？这个问题后续估计会有其他数据披露。

　　如果Tecentriq和纳武单抗、派姆单抗联合使用，即同时封闭PD-1和PD-L1是否患者生存获益会更好？当然这需要说服不同厂家从竞争走向合作，不过如果试验临床结果很好，最终受益的还是患者，但是就是可能价格是不是非常高昂。

　　Tecentriq与其他治疗措施的联合，如传统的化疗和靶向药物。与派姆单抗和纳武单抗不同，Tecentriq靶向的是肿瘤细胞的PD-L1，前面两者是靶向T细胞的PD-1，因此在试验结果上应该有一定的差异。如化疗药物或者其他治疗措施杀死部分肿瘤细胞使得肿瘤病灶产生一定通透性，这样Tecentriq可以进去封住残余肿瘤细胞的PD-L1，随后进来的T细胞就可以大开杀戒，如果再配上封住T细胞的PD-1的纳武单抗和派姆单抗，效率会不会更高？

　　Tecentriq与传统的放疗，抗血管生成的靶向药物联合使用效果如何？因为从逻辑推理，所有将增加肿瘤病灶通透性，提高肿瘤细胞暴露的传统治疗措施，都可以与Tecentriq联合，这种联合使用药物，结合肿瘤进化，巧妙利用肿瘤细胞之间竞争的理念，延长耐药时间，最大化患者收益，可能是未来肿瘤治疗的着眼点。

　　所有这些设想，估计财大气粗的药厂都会早有布局，我们能想到的，人家肯定不会拉下。但是这里有一大一小两个忧虑。

　　先说小的忧虑

　　抗PD-L1的Tecentriq能否和抗PD-1的纳武单抗或派姆单抗联合开展研究，似乎它们表面上看是竞争性关系。如以患者最大化获益为目的，联合起来做临床看看效果怎么样？不过感觉这应该是个小忧虑，人家说不定早就启动这样的事儿了。

　　再说大的忧虑

　　一个字“钱”，数据虽然比传统化疗延长了4个多月，但是价格呢？如果治疗下来也是上百万，即便是联合上纳武单抗或派姆单抗更好，那就更昂贵了。这个大的忧虑暂时是无解的。也是癌度整天琢磨的，如您有好的建议，请留言探讨。