NEJM连发两篇重磅 改写宫颈癌治疗模式？

　　随着腹腔镜和机器人技术的引入，2006年以来微创根治性子宫切除术已广泛应用，并成为了早期宫颈癌患者的标准手术治疗。

　　然而，10月31日《NewEnglandJournalofMedicine》连发两篇研究，包括MD安德森肿瘤中心和麻省总医院在内的多机构研究团队的两项研究同时表明，与开放性根治性子宫切除术相比，微创切除术对早期宫颈癌的治疗预后并没有优势，反而复发率更高，还增加死亡风险。

　　MD安德森肿瘤中心的PedroRamirez博士惊叹，“接受微创手术患者的癌症复发风险，是开放手术患者的4倍。”研究人员表示，这些研究结果已经改变了MD安德森肿瘤中心的治疗模式，并可能影响所有早期宫颈癌患者的手术方式。

　　两项研究中，一项是由MD安德森肿瘤中心领导的多中心随机对照3期临床试验。另一项则是回顾性队列研究，由麻省总医院、布莱根妇女医院、西北大学Feinberg医学院、哥伦比亚大学、纽约长老会医院，威斯康星大学、MD安德森肿瘤中心等多家机构共同参与。

　　3期试验显示微创手术后疾病进展快、生存率低

　　2008年6月至2017年6月，研究在全球33个中心招募早期（IA或IB期）宫颈癌患者，1:1随机分组进行手术。由于接受微创切除术的女性明显多项预后指标更差，这项研究已经中止。

　　已纳入的631名患者中，319名接受了微创手术，其中84.4%为腹腔镜手术，15.6%为机器人辅助手术；312名接受了开放手术。患者平均年龄为46岁，91.9%为IB1期宫颈癌。两组患者的危险因素相似，包括组织学亚型、淋巴血管侵犯、淋巴结受累、肿瘤大小、肿瘤分级和辅助治疗使用率等。

　　研究发现：

　　与开放式根治性子宫切除术相比，微创切除术后患者疾病进展风险增加3倍。

　　微创组在4.5年时的无病生存率更低，为86%，开放手术组为96.5%。调整患者的危险因素后，差异仍然存在。两组的3年无病生存率分别为91.2%和97.1%。

　　微创组3年总生存率更低，为93.8%，开放手术组为99%。

　　▲微创手术与开放手术的总生存率（图片来源：NewEnglandJournalofMedicine）

　　回顾性研究验证微创手术预后不佳

　　研究数据来自美国国家癌症数据库，收集了2010-2013期间在接受根治性子宫切除术的IA2或IB1期宫颈癌患者信息。

　　2461名患者中，约一半患者进行了微创手术（1225名，49.8%）。在45个月的中位随访期中，接受微创手术的女性的4年死亡率为9.1%，开放手术组则为5.3%，微创组的死亡风险增加65%。除手术方式外，两组在肿瘤病理学、放疗或化疗方面没有差异。

　　▲两种手术方式的宫颈癌患者生存率（图片来源：NewEnglandJournalofMedicine）

　　此外，由于国家癌症数据库的信息只能追溯到2004年，研究人员还分析了“监测、流行病学和最终结果（SEER）”数据库的信息。2000-2006年期间，接受宫颈癌根治性子宫切除术的女性的4年相对生存率一直比较稳定。而当2006年微创手术开始广泛应用后，4年相对生存率每年下降0.8%。这一数据支持了国家癌症数据库的分析结果。

　　研究表明，在IA2期或IB1期宫颈癌患者中，相比较于开放手术，微创根治性子宫切除术后，患者的总生存期更短。

　　震撼抑或颠覆？宫颈癌治疗指南会被改写吗？

　　这两项研究结果至关重要。因为早期宫颈癌可通过手术治愈，而一旦复发，就难以再获得理想的治疗效果。

　　此前的研究数据大多只关注手术结果和术后的一小段时间，例如患者的康复情况、住院时间，输血需求以及功能性日常活动的整体恢复情况。这项3期试验首次前瞻性比较了两种手术方式和肿瘤学结局。

　　参与领导回顾性研究的J.AlejandroRauh-Hain教授表示，两项研究中微创手术对早期宫颈癌患者预后的负面影响另人惊讶。“在有高质量的生存影响证据之前，微创手术一直是开放式子宫切除术的替代方案。”

　　但麻省总医院妇科肿瘤科AlexanderMelamed博士也指出，目前研究并不能解释为什么微创手术患者死亡率更高，还需要进一步了解生存差异的原因。

　　Rauh-Hain教授说，“鉴于这两项研究，我们认为不能再向早期宫颈癌患者推荐微创切除术。”事实上，MD安德森肿瘤中心对早期宫颈癌女性的治疗管理已经做出调整。这些患者不再接受微创手术，而只进行开放性手术。对于3期试验中以及其他情况下接受微创手术的患者，研究团队建议在随访时需要进行更密切的监测。Ramirez博士和Rauh-Hain教授都认为，这项研究可能还会影响疾病治疗指南。

　　Ramirez博士还强调了需要进一步研究，来评估微创手术在其他情况下的影响，比如在早期宫颈癌的生育保留手术中，微创仍然是普遍的手术方式。目前，MD安德森肿瘤中心已经在领导展开一项国际多中心注册研究。

　　参考资料

　　[1]Minimallyinvasivesurgeryassociatedwithworsesurvivalforwomenwithcervicalcancercomparedtoopenhysterectomy.RetrievedOctober31,2018,fromhttps://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-10/uotm-mis103018.php

　　[2]Minimallyinvasivesurgeryforearly-stagecervicalcancermayincreaseriskofdeath.RetrievedOctober31,2018,fromhttps://www.eurekalert.org/pub_releases/2018-10/mgh-mis102918.php

　　[3]PedroT.Ramirez,etal.,(2018).MinimallyInvasiveversusAbdominalRadicalHysterectomyforCervicalCancer.NewEnglandJournalofMedicine,10.1056/NEJMoa1806395

　　[4]AlexanderMelamed,etal.,(2018).SurvivalafterMinimallyInvasiveRadicalHysterectomyforEarly-StageCervicalCancer.NewEnglandJournalofMedicine,10.1056/NEJMoa1804923

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