肺癌靶向治疗梳理

　　问：现在9291四个月有效中，治疗中脚指甲沟炎一直困扰，晚上睡觉后背酸胀痛，白天不痛！以上副作用有什么好方法解决吗？病人还有系统性红斑狼疮及狼疮肾二十年了，不能化疗以及免疫疗法，请问病人如果9291耐药后有什么好的治疗方法？

　　答：头孢胶囊将颗粒倒出，加水调和后涂抹。碘伏消毒。另外患者朋友建议可以加少许白矾用仙人掌捣碎成糊状  然后湖到指甲处  几次就好了。

　　9291耐药后，建议基因检测，主要看MET扩增和C797S。处理方法见课件。此外，看看有无其他基因激活或小细胞转化，有，进行相应联合处理。如果没有检测到任何别的基因突变，考虑到假阴性的存在，也可盲试一下9291。除此，体质好的患者建议化疗。化疗的疗效还是比较肯定的。如果体质不好或拒绝化疗，给予几个方案尝试：9291+184,9291+易瑞沙或阿法替尼，9291+阿帕替尼，9291+阿昔替尼等。

　　问：目前刚用两个月，无耐药，困局：有没有延缓耐药的方法，有没有防止脑转的方法，患者目前食欲下降、白细胞低、眼睛玻璃体混浊有没有好的方法（之前有过放化疗）

　　答：食欲不好可以采用：甲地孕酮片香砂养胃丸 四磨汤

　　升白的药物举例：升白胶囊 参芪  利可君 地榆升白片 盐酸小檗胺片 五红汤 牛骨髓

　　小细胞肺癌容易发生脑转移，40%会出现脑转移，如果生存2年以上80%的患者都会出现脑转移。对小细胞肺癌的脑转移，指南建议进行预防性脑照射。此外也有采用替莫唑胺、卡莫司汀进行维持治疗。而针对非小细胞肺癌并无预防性脑照射一说。只能提几点容易发生脑转移患者的特征如腺癌比鳞癌更容易、有纵膈淋巴结转移的更容易，年轻患者更容易，IIIB期更容易，没有接受辅助化疗的更容易。

　　问：吉非替尼 皮疹 怎么办？

　　1.不晒太阳 棉袜子 肥皂碱  保湿霜（不含酒精）

　　2.尿素软膏 B6软膏 百多邦 氢化可的松软膏 皮炎平 维生素E护肤软膏

　　3.口服氯雷他定 扑尔敏 甲强龙

　　4.复方黄柏液 夫西地酸液

　　5，金银花野菊花泡 敷或请中医开方子。

　　6.严重的需减量甚至停药。

　　问：afatinib40mg腹泻严重，水样便，不吃蒙脱石散没法控制，一天吃三次也就是稀便。营养流失严重。怎样的情况才需要减药，减了会不会引起肿瘤进展?阿法替尼能否有效预防脑转？如何预防脑转？

　　答：需要减量，减10mg，最低减至20mg。腹泻严重一定要注意勿脱水和丢失电解质，吃易蒙停、吃蒸熟的苹果。减量至30mg，官方研究已经证明血液浓度无明显下降，疗效稳定。

　　如果耐受不了，可尝试更换其他TKI。阿法替尼可入脑，但相比9291,9291的入脑效果更好一些。

　　问：请教！既然第三代TKI一线治疗的数据如此之好，是否应该直接用三代?以免耐药后接用反而疗效不好。但是，这样是否很快就无药可用？毕竟目前免疫疗法只对20%的人群很有效。对有靶点的人群还效果不佳。

　　答：9291可作为一线选择之一，但并未作为优先选择。一部分专家的意见是如果采用一线采用9291治疗，19个月PFS后只有15%-25%的患者会进阶到C797S等继发耐药途径，剩下的大部分患者可能无药可用。

　　而如果先选一代或二代TKI，11个月-13个月PFS后，60%的患者会出现T790M，还可以继续进行9291的治疗，仍可以维持11个月作用。整体来说PFS事件后者更长。直接使用9291人为上加快了肿瘤进化的步伐，这只是理论之一，有待确切结论。但是9291入脑效果很好，有脑转移的患者可以优先考虑。

　　问：关于中西医结合防耐药和转移有具体的招和案例吗？

　　答：尚无 ，一些抗癌中药如华蟾素、槐耳颗粒可以考虑。

　　问：关于二甲双胍的联合使用，是否有确切定论?如何用?

　　答：没，在2018 ASCO 证实对于EGFR突变的非小细胞肺癌患者，二甲双胍和一或二代EGFR-TKI联用的疗效好于单独使用EGFR-TKI。但并未得到任何指南的认证。有待研究。二甲双胍每天二次，一次500mg。

　　问：曲美替尼可以用于EGFR19靶点吗？

　　答：不可以。这是MEK的抑制剂。

　　问：贝美曲赛二纳单药化疗与靶向药(易瑞沙)同时使用能否延长靶向药的耐药时间，四次单药化疗大概能延长多久耐药时间？

　　答：如果你是EGFR敏感突变，不建议靶药和化疗一起使用，曾经有研究探讨过，并未取得阳性结果。单用靶药就好。但可以在缓慢耐药或耐药的时候加上单药的化疗推迟耐药。

　　问：服9291约半年，患者症状为缓慢耐药，未做基因检测，直接联184二十天左右，服药前五天肩膀疼痛消失，现复疼，且中途有过一次头晕呕吐，吊两瓶甘露醇后症状消失。近两天患者喉咙嘶哑、肩膀疼痛、吃任何东西都觉得苦，是否有解决方法？

　　答：联合使用确实反应会比较大，主要为乏力胸闷血压升高  肝酶升高。患者此种情况建议进行复查，如无疗效，可停止184使用。后续处理可参考问题1.

　　问：假如21突变，有tp53耐药基因，出现短期耐药，又无t790突变，那就只能化疗吗？

　　答：TP53是EGFR-TKI药物的不良预后因素。此种情况确实也没什么好的药物。

　　问：我是egfr20突变患者，之前做过放化疗，现在吃靶向波奇替尼，如果波奇替尼耐药了对于20突变患者应该怎么办，是不是无路可走？

　　答：目前药物有限，试试阿法替尼±西妥昔单抗。有人尝试有效。不过常规的化疗和免疫治疗都可做考虑。

　　问：现在9291四个月有效中，目前患者是有心包积液和胸水，但不太多，不能自己行走否则心跳110以上气促，胸闷吃不下东西。请问怎样处理好

　　答：心包积液和胸水会影响心肺功能。可以进行穿刺引流并进行胸腔药物灌注（如顺铂贝伐单抗），另全身治疗上如果其他病灶也不稳定肿标升高，可在9291的基础上加上别的药物，如贝伐单抗、阿帕替尼。9291耐药后再行咨询。供参考。

　　问：我老公46岁，2018-2-4检查肺腺癌晚期，左下肺叶有約2×3cm结节，有少量胸膜转移，目前服克唑替尼，肿瘤还有8×9mm，身体状况还好，坚持锻炼身体，就是天气渐冷，手部容易发凉，请问可以服中药吗？比如北京的广安门中医院

　　答：可以采用中药进行调理。克唑替尼常见不良反应以消化道反应、肝功能、水肿等为主。

　　问：肺内多发小结节，右上肺叶已经切除，但是左肺的不确定是不是转移，下一步治疗方案怎么选择呢？

　　答：增强CT明确。必要穿刺。确定病理类型，顺带检测PDL1，如果是腺癌可以明确基因突变。并查看全身进展情况，以上明确后综合制定方案。

　　问：我6月19日，脊椎骨压段，做了骨水泥手术，并自己有恶黑转移脊骨，到现在怏120天了，还在吃治痛药，晚上睡觉背部非常痛，，你看是骨压段之果，还是骨转移癌痛，有没有什么能根治的办法

　　答：骨痛，止痛+治疗。止痛上止痛药为基础，严重可取疼痛科进行神经阻滞治疗。治疗上可对局部进行放疗，锶89,全身定期唑来膦酸静点。

　　问：我爸非小细胞腺癌刚刚吃上凯美纳，平常需要注意什么

　　答：1.不良反应：皮疹、腹泻、肝功能。不要经常晒太阳、定期监测肝功能。

　　2.定期复查病情，包括隔3个月的脑CT。

　　3.注意间质性肺炎的产生。4.缓慢耐药阶段积极处理，可另咨询。

　　问：靶向治疗过程中肿瘤标志物持续上升，但影像没有明显变化，该做些什么？

　　答：如多次复查肿瘤标志物持续上升，还是提示有缓慢进展趋势。在加强复查的同时，可加上一些新药，如贝伐单抗、安罗替尼、阿帕替尼或单药化疗来推迟耐药。后可择期进行基因检测，明确耐药原因。制定耐药后策略。对于孤立进展的可以辅以局部治疗如放疗等。

　　问：请问长期治疗有什么护肝方式

　　答：定期复查肝功能，对于问题不是很大的肝功能指标异常，平时可口服一些保肝药物，如水飞蓟宾胶囊、复方甘草酸苷片等。如果有明确的肝功能异常，需静脉进行降酶、退黄、升蛋白等处理。必要时靶药减量。遵医嘱即可。

　　问：一代耐药现象？什么时候转三代？期间应该做些什么

　　答：定期检查肿瘤指标、影像学检查（CT、MRI等），同时关注患者主观体感变化。一代耐药时间一般为11个月，最长有2-3年，个体差异。

　　问：EGFR一线耐药有些什么症状？

　　答：1.部分患者会出现症状加重，如咳嗽加重、胸痛等。2.肿标也会表现出升高。3.不特意的全身症状如乏力加重、食欲下降等。3.转移部位的症状，因此定期复查CT不要遗忘。

　　问：恶性黑色素瘤有靶向药物吗？

　　答：检测BRAF基因突变，如有突变，可使用达拉菲尼±曲美替尼、威罗非尼等。疗效确定。另黑色素瘤免疫疗效不错，粘膜性黑色素瘤疗效稍差。

　　问：小细胞肺癌化疗发生心梗，调养心脏期间，怎样控制肿瘤？放疗联合pd1怎么样？可以吃点什么药吗？

　　答：不知道恢复的如何。吃药可从口服化疗药物类吃起，依托泊苷和拓扑替康胶囊。PD1可以用，但对小细胞肺癌疗效不高，所以联用的方式是正确的。但胸部放疗药控制对心脏的辐射剂量。多靶药安罗替尼有高血压副反应，对心梗也不太适用。

　　问：肺腺癌术后，凯美纳冶疗，术后7个月癌胚抗原5.5，10个月复查癌胚抗原6.5，是否凯美纳耐药

　　答：可再观察，结合体感变化，如担心可加上贝伐单抗、安罗替尼等。

　　问：做了ok伴侣全面版基因检测，检测结果解读如下： 一.免疫相关： 1.PD-L1免疫组化阳性大于50% 2.微卫星稳定。 3.肿瘤突变负荷高于93%肺腺癌患者。 此病人免疫治疗获益大，且没有负向基因突变二.靶向相关： 1.HER2扩增，NCCN指南建议，T-DM1可用于HER2突变的非小细胞肺癌。阿法替尼是EGFR和HER2酪氨酸激酶受体抑制剂，已被FDA批准用于携带EGFR非耐药性

　　答：HER2+扩增一般以免疫组化为主，3+的使用靶药意义明确，2+尚待考虑。所以不知你扩增的程度如何。

　　T-DM1尚未国内上市，该药为化疗和靶向的偶联物，需要患者一定的体质。患者的PDL1高表达，＞50%，如果检测无误，可首选PD1单药治疗。

　　问：用了四个月的阿法替尼，效果不是很理想，病灶稍微有点增大，请问怎么治疗好?

　　不知道你具体是何种突变。目前有耐药倾向，可在此时加上贝伐单抗、安罗替尼类推迟。密切关注。如何更换靶药需要知道你的基因突变类型。

　　问：10月2号晚上第一次咳血，至10月4号都有咳血

　　医院就诊，少量可口服云南白药，大量住院，气管镜明确，必要做栓塞。注意血压。避免抗血管类药物使用。

　　问：你好，我想请问下，我妈妈易瑞沙五个月耐药，2992单药淋巴肿大很多，单9291；五天体感直线下降；2992联184效果也不是很理想；请问我该怎么用药呢？

　　答：按照规范来走，患者体质OK的话应该做一下化疗。如果患者体质较差，承受不了，可易瑞沙联合阿帕替尼、安罗替尼试试（此疗效不确定）。在PDL1表达水平阳性或更高的情况下可尝试PD1.

　　问：请问小细胞肺癌脑转移，吃什么药好一些？

　　答：放疗、替莫唑胺、尼莫司汀、贝伐单抗+化疗。

　　问：我家是肺鳞癌，买了一瓶特罗凯想盲试一下，需要注意什么？

　　答：如果没有出血的情况，可以加上多靶药安罗替尼。能否使用遵医嘱。

　　问：讲师，您好！我的父亲非小细胞肺癌晚期，广泛性骨转移，脑转移，淋巴转移，EGFR21号外显子突变，正在服用易瑞沙，请问可以使用纳武单抗或派姆单抗吗？

　　答：目前有效的情况不需要联用PD1.这两种药联用间质性肺炎发生的可能性太大。易瑞沙耐药后可查一下T790M，如果有突变，直接换9291.PD1单抗对EGFR突变的肺癌患者的疗效跟单药化疗差不多，患者获益程度不大，除非PDL1表达高一点。

　　问：请问alk突变丰度5.3%，用克唑替尼效果怎么样

　　答：没有ALK融合？只有突变？从原理上讲ALK融合才是驱动肺癌形成的原因，突变是靶药耐药的原因。

　　问：盐酸厄洛替尼服用马上12个月怎么知道耐药，耐药后怎么办？九个月的时候做血液基因检测没有检测到突变。

　　答：耐药症状可见上。耐药后可进行基因检测，主要是T790M，如果阳性更换9291.60%的患者都是T790M阳性患者。如果没有，看看有没有别的耐药原因，如别的基因活化导致的旁路激活，可采用联用的手法。基因检测阴性的患者，考虑到假阴性存在，也可尝试9291.如果还是无效，体质好的换化疗，体质差的可采用各种靶药方案的联合更替。免疫在PDL1有一定表达量的情况下进行。

　　问：我肺腺癌晚期，基因没有突变，全身多处骨转移，如果盲试应该试哪种

　　答：血检？组织检？吸烟否？PDL1检测了吗？体质如何？

　　问：老师阿帕替尼对肺癌的治疗效果？我家亲人现在再用，暂时感觉挺好。做过基因检测了，

　　答：三线用药，相比安慰剂可以，有效率不高，控制疾病不发展的能了还可以。如讲课中提到，可积极将该药与其他方法联合。

　　问：爱人被诊为肺腺癌用过特罗凯产生抗药性，又换了九二九一，现在效果也不好，有什么好办法呢？

　　答：参考问题1

　　问：肺腺癌脑转移用804可以吗？！？

　　答：有基因突变吗？如果是EGFR常见突变，9291可能更好。804入脑效果目前不是很确定，至少ARCHER1050没有研究。另3759对EGFR突变的脑转移效果也不错。如其他突变，放疗也应积极参考。替莫唑胺可吃。贝伐单抗可用。

　　问：你好，母亲基因检测EGFR，吃吉非替尼7个月耐药，血检有t790m突变。吃奥西替尼5个月又耐药。现在该怎么办？化疗，还是再做基因检测，还是直接吃安罗替尼？还有，奥希替尼联合一代药，怎么个联合法。是一天吃奥西替尼，明天吃吉非替尼，后天再吃奥希替尼吗？

　　答：9291耐药后处理可结合问题1的答案。直接吃安罗替尼也可，如果体质OK，建议9291联合安罗替尼。一代联三代，正常计量即可，也可从低剂量尝试患者可耐受剂量方案。

　　问：老师，Kras突变有哪些药能吃？

　　答：目前没有那个药疗效比化疗高。能用的方案：曲美替尼+多西他赛、PD1、CDK4/6抑制剂。可忽略此突变了。

　　问：贝伐单抗联合易瑞沙效果如何？副作用注意事项？肺腺癌21基因突变，易瑞沙能联合纳武单抗嘛

　　答：可，相比单药易瑞沙，可延长PFS4个月。不过贝伐单抗使用起来药频繁进出医院，可能不太方便。相比单用靶药，高血压和蛋白尿发生比例更大。

　　易瑞沙+PD1不建议联用，间质性肺炎发生概率太大。

　　问：除EGFR21突变外，还有BRAF V600A 突变。v600a有见过BRAF V600A 突变吗？ 对EGFR—tki的影响是什么

　　答：一般BRAF有驱动意义的是BRAF V600E或V600K。您那个A不清楚有无效果。

　　问：9291+184两个月CT及体感都温示有效，但血象太低，停184后逐步恢复，各方闻情况较好，如有进展，可再次联合吗？

　　答：可，可减量或换别的MET抑制剂试试。

　　问：靶向耐用后需要再次基因检测吗？还是可以直接换后面的二代三代？

　　答：标准的是需要。有一种EGFR常见突变长期使用一代，必须使用的时间够长的情况下，耐药，由于T790M突变的概率很大，可尝试直接跳转。

　　问：您好、我想了解下小细胞肺癌有靶向药物吗

　　答：安罗替尼 阿帕替尼 奥拉帕尼+替莫唑胺，这些方案一般在三线使用，放在前线建议联合。其他的靶药目前都在试验阶段。

　　问：阿法替泥肺鳞癌用需要做基因检测吗？

　　答：阿法替尼在肺鳞癌批准的是二线适应症，二线使用不需要，但疗效一般。如果是初治使用另说。

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