黑色素瘤靶向治疗的耐药机制及其治疗策略

　　黑色素瘤是起源于黑素细胞的恶性肿瘤，具有起病隐匿、发展迅速、恶性程度高、预后差的特点。手术仍然是早期黑色素瘤的主要治疗手段，但晚期黑色素瘤患者手术治愈率极低。黑色素瘤一旦发生转移，其患者无进展生存期(progression-freesurvival，PFS)仅为6～7个月。除传统化疗药物外，靶向治疗已成为治疗转移性黑色素瘤的新方法，使晚期黑色素瘤患者的总生存期(overallsurvival，OS)从2011年前的9个月增加至2年，而鼠类肉瘤滤过性病毒致癌同源体B1(v-rafmurinesarcomaviraloncogenehomologB1，BRAF)V600突变患者通过靶向药物联合治疗，其OS可延长至27.4个月[1]。

　　1黑色素瘤靶向治疗概述

　　黑色素瘤的靶向治疗包括免疫靶向治疗和分子靶向治疗。免疫靶向治疗主要为免疫检查点抑制剂，例如细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(cytotoxicT-lymphocyte-associatedantigen4，CTLA-4)抑制剂、程序性死亡蛋白-1(programmeddeath-1，PD-1)及程序性死亡蛋白配体-1(programmeddeath-ligand1，PD-L1)抑制剂，美国食品和药物监督管理局(FoodandDrugAdministration，FDA)分别在2011年和2014年批准CTLA-4抑制剂易普利姆玛、PD-1抑制剂纳武单抗和派姆单抗用于治疗晚期黑色素瘤。分子靶向治疗主要针对丝裂原活化蛋白激酶(mitogen-activatedproteinkinase，MAPK)信号通路，自2011年来，FDA批准了BRAF抑制剂威罗非尼和达拉非尼、丝裂原激活蛋白激酶-胞外信号调节激酶(mitogen-activatedproteinkinase-extracellularsignal-regulatedkinase，MEK)抑制剂曲美替尼和考比替尼，用于治疗成人BRAFV600突变的、手术不可切除的黑色素瘤或转移性黑色素瘤[2]。与传统化疗方法相比，靶向治疗因其疗效确切、靶向性好，能显著抑制黑色素瘤进展，提高患者的PFS和OS。但耐药性的出现使其疗效显著降低，最终导致患者治疗失败。因此，深入了解黑色素瘤的耐药机制以及识别新的治疗靶点，是目前黑色素瘤研究的主要方向。

　　2黑色素瘤靶向治疗药物的耐药机制

　　原发性耐药机制

　　多发性原发性黑色素瘤约占所有黑色素瘤的1%～2%。遗传研究表明，多种基因参与黑色素瘤的发生，其中部分基因具有遗传倾向，其余基因是在疾病发展过程中出现的。细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂2A是一种重要的易感基因，在约1%的皮肤黑色素瘤患者、3%的多发性原发性黑色素瘤患者和25%～40%的家族性皮肤黑色素瘤中出现，并发生组成型突变[18]。CDK4是另一种高风险的易感基因，在全世界的报道中只有17个家族有CDK4种系突变。MC1R是最常见的低外显率基因，参与黑色素生成，MC1R突变体的存在导致细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂2A种系突变的外显率增加，从而介导了BRAF抑制剂的原发性耐药。此外，BRAF抑制剂的原发性耐药与细胞周期蛋白D1的扩增相关，细胞周期蛋白D1的过表达可增强CDK4的活性，导致黑色素瘤细胞的细胞周期进展，进而产生耐药[18]。有研究表明酪氨酸激酶功能丧失可导致PD-L1的表达增强和对干扰素γ的反应缺失，可引起对PD-1阻断剂治疗的原发性耐药，最终导致患者预后不良[19]。

　　3延缓耐药性的治疗策略

　　目前对于黑色素瘤耐药性的治疗是研究人员面临的关键问题，靶向同一途径中多个信号传导途径或组成联合治疗是未来策略所在，目前一些临床试验正在研究利用药物组合，来试图延缓肿瘤耐药性，延长患者生存期。这种联合包括BRAF抑制剂联合MEK抑制剂、免疫联合治疗和其他联合治疗。

　　3.1BRAF抑制剂联合MEK抑制剂

　　一项随访研究报道了威罗非尼与达卡巴嗪单药治疗黑色素瘤的OS分别为13.3个月与10.0个月(风险比0.75，P＝0.0085)。而随后批准的达拉非尼与威罗非尼临床疗效十分相似。位于BRAF信号通路下游的MEK也至关重要，MEK抑制剂曲美替尼和考比替尼与BRAF抑制剂能够协同抑制MAPK信号通路，二者的联合使用已成为转移性黑色素瘤的标准治疗。目前已有两种组合完成了Ⅲ期临床试验的观察：达拉非尼联合曲美替尼，威罗非尼联合考比替尼，前者的中位OS为25.1个月，后者为22.3个月，且两种BRAF-MEK抑制剂方案的不良反应类似，主要为发热、腹泻、皮疹、肝酶异常等，两种方案的选择取决于患者对不良反应的耐受程度[1]。

　　RTK-MAPK信号轴的多个基因被抑制时，能增强选择性RAF抑制剂的敏感性。如选择一种RAF抑制剂(例如PLX4720或达拉非尼)与MEK抑制剂的组合不产生这种强大的协同作用，而两种RAF抑制剂和MEK抑制剂联合使用则可促进黑色素瘤细胞的凋亡[20]。

　　3.2免疫联合治疗

　　随着抗PD-1抗体的广泛应用，越来越多的研究表明当与抗CTLA-4抗体联合使用时，将获得更大的临床获益。易普利姆玛和纳武单抗联合治疗组与易普利姆玛单药治疗组相比，联合治疗组的客观缓解率和PFS显著改善，2年生存率为64%，而易普利姆玛单药治疗组的生存率为54%[21]。用易普利姆玛和纳武单抗治疗转移性黑色素瘤时，通常有两种给药方法，一是患者先接受纳武单抗诱导治疗，然后转换为易普利姆玛治疗，最后再用纳武单抗维持治疗；二是先采用易普利姆玛诱导治疗，然后转换为纳武单抗维持治疗。这两种给药方法的不良反应差异无统计学意义，但后者的临床疗效优于前者。后者的客观缓解率为56%，12个月生存率为76%，而前者分别为31%和54%[22]。但对于不适用序贯给药的患者(如疾病进展迅速的患者)，同时使用这两种药物的临床获益是否优于序贯给药，还缺乏更长时间的随访，且样本量相对局限，但有文献报道免疫联合治疗的效果要优于单药治疗[23]。

　　3.3其他联合治疗

　　将BRAF抑制剂与免疫治疗药物组合可增强免疫细胞对肿瘤细胞的敏感性并能长久持续地控制疾病进展，目前抗PD-L1/PD-1抗体联合BRAF和(或)MEK抑制剂的几个临床试验正在进行(NCT02130466、NCT02967692和NCT02908672)[1]。

　　mTOR通路抑制剂也可与MEK抑制剂或BRAF抑制剂联合应用，抑制成纤维细胞介导的耐药性。而在共培养研究中，BRAF-c-MET-表皮生长因子受体激酶抑制剂的联合治疗不能逆转成纤维细胞介导的耐药性[12]。此外，有研究报道，ERBB3(EGFR家族成员之一)可激活PI3K通路，ERBB2/ERBB3抑制剂联合使用可协同抗肿瘤作用[6]。EGFR/ERBB2抑制剂拉帕替尼/奈拉替尼联合BRAF抑制剂也可发挥协同抗肿瘤作用，但Tiwary等[24]表明，使用BRAF抑制剂后，ERBB2的配体NRG1的表达增强，导致肺转移的风险加大，因为肺组织是NRG1的丰富来源。

　　在一项BRAFV600E突变型结直肠癌患者的多中心临床试验中，评估了达拉非尼＋帕尼单抗＋曲美替尼对BRAFV600E突变型结直肠癌患者的应答率，发现达拉非尼＋帕尼单抗、达拉非尼＋帕尼单抗＋曲美替尼和帕尼单抗＋曲美替尼的应答率分别为10%、21%和0，这表明联合使用BRAF、表皮生长因子受体和MEK抑制剂可显著提高结直肠癌患者的应答率，这对黑色素瘤的联合治疗方案有重要的启示作用[7]。

　　3.4新型药物的研发

　　针对黑色素瘤的耐药问题，除了现有药物的联合使用外，一些新型药物也在研发当中。如谷胱甘肽转移酶抑制剂NBDHEX和MC3181，Hedgehog通路的转录因子胶质瘤相关癌基因同源蛋白1和胶质瘤相关癌基因同源蛋白2抑制剂，以及抗风湿药来氟米特片[25,26,27]等，可能作为治疗转移性黑色素瘤或难治性、复发性黑色素瘤的新思路。

　　4结语

　　靶向治疗成为转移性黑色素瘤的主要治疗方法，但耐药性的产生降低了其疗效。由于黑色素瘤产生耐药的多样性和复杂性，通过合理的联合用药只能部分延缓耐药的发生，且不适用于所有黑色素瘤患者，因此，制定治疗策略时需要结合肿瘤分期、肿瘤抗原的特点、基因多态性等方面，采用不同的治疗方法，实现个体化精准治疗。肿瘤的耐药主要牵涉MAPK途径、MAPK旁路途径、肿瘤微环境以及miRNA等，深入了解这些通路及其相互作用，可为进一步阐明肿瘤的耐药机制提供研究思路。

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