肝癌各个时期治疗总结

　　肝癌的治疗近些年虽然取得了较大的进步，但是整体情况却不够乐观，肝癌治疗领域的特点是多方法，多学科共存，以避免单一疗法的局限性。

　　目前我国在治疗原发性肝癌上面的方法主要有手术、介入、消融、放化疗、靶向、免疫治疗等。

　　肝脏移植术

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　　肝移植适应症：

　　肝移植是肝癌根治性治疗手段之一，尤其适用于有失代偿肝硬化、不适合切除的小肝癌患者。

　　不过目前临床数据表明肝移植在术后总体生存率方面并没有明显的降低。

　　肝移植术后注意事项：

　　1.预防并发症：肝移植术可能出现血栓、胆漏、胆道梗阻等并发症，应及早注意防治；

　　2.防治感染：肝移植术后由于大量使用免疫抑制剂，干扰了正常免疫应答，使机体抗感染能力下降，易并发感染；

　　3.坚持用药：肝移植术后存在排斥反应，所以肝移植受者要终身服用免疫抑制剂。

　　肝癌肝移植术后复发预防

　　术后的复发明显的降低了患者移植后的生存率。调查显示，对移植后早期的钙调磷酸酶抑制剂的用量有可能会降低肿瘤术后的复发率。

　　并且肝癌肝移植后采用mTOR抑制剂的免疫抑制方案也有可能预防肿瘤复发，提高生存率；不过还需要多中心随机临床研究的进一步证实，并确保其无副作用。

　　肝脏切除术

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　　肝癌切除术适应症：

　　肝脏储备功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌患者

　　在部分IIb期和IIIa期肝癌患者中，手术切除有可能获得比其他治疗方式更好的效果。相关研究结果显示，肿瘤数目≤3枚的多发性肝癌患者可能从手术获益，若肿瘤数目>3枚，即使已手术切除，在多数情况下其疗效也并不优于经导管肝动脉化疗栓塞术（TACE）等非手术治疗方式。

　　对于其他IIb期和IIIa期肝癌，如果有以下情况也可考虑手术切除：

　　①肿瘤数目>3，但是肿瘤只在同一段或同侧半肝的患者；

　　②可以同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶组织；

　　③合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限在半肝，且预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓；

　　④合并胆管癌栓并伴有梗阻性黄疸，肝内病灶也可以切除的患者；

　　⑤伴有肝门部淋巴结转移，切除肿瘤的同时进行淋巴结清扫或术后外放疗；

　　⑥周围内脏器官受侵犯，但是可一并切除的患者。

　　肝癌根治性切除的标准

　　手术前的治疗（以便手术的效果更佳）

　　手术前进行TACE可以使得部分患者的肿瘤缩小，然后再切除；

　　经门静脉栓塞或门静脉结扎主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除癌灶；

　　联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS），适合于预期残余肝脏体积不足30％～40％标准肝体积的患者。

　　手术后的治疗（转移复发防治）

　　肝癌手术切除后5年肿瘤复发转移率高达40%～70％，一旦发现肿瘤复发，根据肿瘤复发的特征，可以选择再次手术切除、局部消融、TACE、放疗或系统治疗等，延长患者生存期。

　　手术中的判断标准：

　　肝静脉、门静脉、胆管以及下腔静脉没有肉眼可见的癌栓；

　　没有邻近脏器侵犯，且没有肝门淋巴结或远处转移；

　　肝脏切缘距肿瘤边界>1.0cm；如切缘<1.0cm，但切除肝断面组织学检查无肿瘤细胞残留，即切缘阴性。

　　手术后的判断标准：

　　手术后2个月行超声、CT、MRI（必须有其中2项）检查没有发现肿瘤病灶；

　　如果手术前甲胎蛋白升高，那么要求术后2个月进行甲胎蛋白定量测定，手术后水平在正常范围（极个别患者AFP降至正常的时间超过2个月）。

　　注意事项：

　　1.术后患者气血大伤，宜以补气养血为主，可食牛奶，鸡蛋，猪肝，鲜蔬菜，鲜水果等。少食动物脂肪，油炸类，咸肉，全脂牛奶等。

　　2.切忌刺激性强，粗硬，辛辣食品，多吃清淡食品，要增加营养，注意休息，并保持轻量级的锻炼如：散步，气功等。

　　3.肝癌手术后患者都有肝功能的减损，故饮食宜清淡，易消化，不宜进食过多高蛋白，高脂肪食品，因高蛋白，高脂肪饮食会加重肝脏，肾脏的负担，甚至可能诱发肝性脑病。多食用一些新鲜蔬菜，水果，刺激性小的食物，多采用蒸，炖，煮，氽，拌等烹调方法，要减少种种调料的用量。

　　4.肝癌手术后患者一定要注意饮食卫生，不洁饮食可引起肠道感染，最终可能诱发危及生命的严重并发症。

　　局部消融术

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　　虽然外科手术是肝癌的首选治疗方法，但是因为肝癌患者多数有肝硬化，或者在确诊时候就已经是中晚期了，所以能获得手术切除治愈机会的患者只有少数，大约占肝癌患者的20％～30％。

　　因此不能手术的患者自然要选择其它更有效的方式来治疗。

　　近年来普遍应用的消融手段主要包括射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（HIFU）以及无水乙醇注射治疗（PEI）等。

　　局部消融治疗适应症：

　　单个肿瘤直径≤5.0cm；或肿瘤结节不超过3枚、最大肿瘤直径≤3.0cm；

　　没有血管、胆管和邻近内脏器官侵犯或者远处转移；

　　肝功能分级为Child—PughA或B级的肝癌患者，可以获得根治性的治疗效果；

　　对于不能手术切除的直径3.0～7.0cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可以联合TACE进行治疗。

　　常见消融方法

　　微波消融（MWA）：是我国常用的热消融方法，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比，没有明显的差异。

　　它的特点是消融效率高、避免RFA所存在的“热沉效应”。

　　无水乙醇注射治疗（PEI）：适用于直径≤3.0cm肝癌的治疗，局部复发率高于RFA，但PEI对直径≤2.0cm的肝癌消融效果确切，远期疗效类似于RFA。

　　PEI的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织，而热消融治疗（RFA和MWA）可能容易造成损伤的情况下。

　　射频消融（RFA）：是肝癌微创治疗的最具代表性的消融方式，有很多的优点，对医生来说操作比较方便，对患者来说住院的时间段，疗效比较确切，费用也相对比较低些，也很适合年纪较大的患者。

　　不过对于肿瘤<3.0cm的患者，射频消融的无瘤生存率略逊于手术切除。

　　但是与PEI相比，R射频消融具有根治率高、所需治疗次数少和远期生存率高等优势。

　　完全消融后应定期随访复查

　　通常情况下每隔2～3个月复查肿瘤标志物、彩色多普勒超声、MRI或CT等，以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶。

　　对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；若2次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，就要放弃消融疗法，改用其他的疗法。

　　（内外）放疗

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　　外放疗

　　伴有门静脉/下腔静脉癌栓或肝外转移的IIIa期、IIIb期肝癌患者，大多属于姑息性放疗，有一部分患者肿瘤缩小或降期，可以获得手术切除机会。

　　肝外转移也可以用于肝癌肝移植前的治疗。

　　中央型肝癌切缘距肿瘤≤1.0cTn的窄切缘手术之后可以辅助放疗。

　　对肝外转移的患者，外放疗可减轻患者身体的疼痛、梗阻或等一系列症状，使肿瘤发展减缓，从而延长患者生存期。

　　内放疗

　　放射性粒子植入是局部治疗肝癌的一种有效方法，包括90Y微球疗、单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入等。

　　放射性粒子可以持续产生低能X射线、v射线或p射线，在肿瘤组织内或在受肿瘤侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）内植入放射性粒子后，通过持续低剂量辐射，最大程度杀伤肿瘤细胞。

　　TACE治疗

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　　TACE治疗是什么：将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉后，以适当的速度注入适量的栓塞剂，使靶动脉闭塞，引起肿瘤组织的缺血坏死。使用抗癌药物或药物微球进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为TACE(transcatheterarterialchemoembolization)。

　　TACE治疗目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一。

　　TACE适应症：

　　IIb期、IlIa期和IIIb期的部分患者，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分0～2；

　　可以手术切除，但由于其他原因（年龄过大、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和Ila期患者；

　　多发结节型肝癌；

　　肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血；

　　控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；

　　肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。

　　门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；

　　禁忌症：

　　肝功能严重障碍（Child-PughC级），包括黄疸、肝性脑病、难治性肝腹水或肝肾综合征；

　　凝血功能严重减退，并且没有办法纠正的患者；

　　门静脉主干完全被癌栓栓塞，而且侧支血管形成少；

　　合并活动性肝炎或严重感染并且不能同时治疗的患者；

　　肿瘤远处广泛转移，估计生存期<3个月的患者；

　　恶液质或多器官功能衰竭的患者；

　　肿瘤占全肝比例≥70％癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；

　　外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞<3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板<50×109/L；

　　肾功能障碍：肌酐>2mg/dl或者肌酐清除率<30ml/min。

　　随访及TACE间隔期间治疗：

　　一般建议第一次TACE治疗后3～6周时复查CT和（或）MRI、肿瘤相关标志物、肝和肾功能及血常规检查等；

　　若影像学检查显示肝脏瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且没有增大也没有新病灶，暂时不做TACE治疗。

　　后续TACE治疗的频率应该根据随访的结果来决定，主要包括患者对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。

　　全身治疗

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　　对于没有禁忌症的晚期肝癌患者，全身治疗可以减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活质量，延长生存时间。

　　系统化疗：

　　传统的细胞毒性药物，包括阿霉素、表阿霉素、氟尿嘧啶、顺铂和丝裂霉素等，在肝癌中的单药或者传统联合用药有效率均不高，而且不良反应也很大，可重复性比较差。

　　根据EACH研究后期随访的数据，含奥沙利铂的FOLFOX4方案在整体的反应率、疾病控制率、无进展生存期、总生存期方面，均优于传统化疗药物阿霉素，并且耐受性也较好。

　　因此，奥沙利铂在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部治疗的局部晚期和转移性肝癌。

　　免疫治疗：

　　免疫调节剂：干扰素α、胸腺肽α1（胸腺法新）等；

　　免疫检查点阻断剂：细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）阻断剂；

　　程序性死亡受体1（PD—1）/PD—L1阻断剂等；

　　肿瘤疫苗（树突状细胞疫苗等）

　　细胞免疫治疗：细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）等。

　　分子靶向药物：

　　多靶点酪氨酸酶抑制剂：索拉非尼、乐伐替尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、布立尼布、利尼伐尼；

　　血管内皮生长因子受体（VEGFR）拮抗药：阿西替尼、阿帕替尼、西地尼布；

　　VEGF/VEGFR单抗：雷莫芦单抗、贝伐单抗等；

　　表皮生长因子受体抑制剂：厄罗替尼、西妥昔单抗等。

　　中医药治疗：

　　除了采用传统的辨证论治、服用汤剂之外，我国药品监督部门业已批准了若干种现代中药制剂如槐耳颗粒、康莱特、华蟾素、榄香烯、肝复乐等用于治疗肝癌，在肝癌的治疗方面具有一定的效果。

　　中医治疗肝癌，一方面是增强免疫力，扶正，一方面是祛蠹，另外是化湿健脾祛痰。如说肝癌早期的时候，中医提倡手术同时配合中药。可以纠正由于手术导致气血两虚，增强免疫力，以提高手术治疗效果。

　　如果不能手术，放化疗的病人也建议辅助中药治疗，因为中药可以减轻放化疗的副作用，同时提高疗效。

　　可见中医在治疗肝癌的过程中多充当辅助治疗的角色，所以用之前要征得医生的统一才可以。

　　抗病毒治疗及其他保肝治疗：

　　肝癌患者在自然病程中或者治疗过程中可能会伴随肝功能异常。因此，需要及时适当地应用保肝药物。

　　如异甘草酸镁注射液（甘草酸二铵肠溶胶囊）、复方甘草酸苷、还原型谷胱甘肽、多磷脂酰胆碱等；抗炎治疗药物如广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。

　　这些药物可以有效的保护肝功能、提高治疗安全性、降低并发症、改善患者生活质量。

　　合并有乙肝感染且复制活跃的肝癌患者，El服核苷（酸）类似物抗病毒治疗非常重要。适合选择强效低耐药的药物如恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯等。

　　TACE治疗可能引起乙肝肝病毒复制活跃，目前推荐在治疗前就开始使用抗病毒药物。抗病毒治疗还可以降低术后复发率。因此，抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的整个过程。

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