恶性胸腹水处理方法大汇总

　　癌性腹水是由各种恶性肿瘤引起的腹水，是癌症晚期常见的临床表现，具有顽固、量大、反复出现的特点。

　　癌性腹水严重影响患者的生活质量，预后较差，平均生存期约20周，以胃肠道来源的恶性肿瘤预后最差，生存期仅12周左右。

　　恶性腹水产生的原因有哪些？

　　肿瘤新生血管的生成，引起总的毛细血管内膜面积明显增加，血管通透性增加，造成腹腔内的蛋白浓度升高，从而导致腹腔内的胶体渗透压升高；

　　淋巴系统引流障碍，淋巴系统的吸收减少；

　　癌症晚期病人常伴有低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低；

　　与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活水钠潴留等相关。

　　癌性腹水的治疗

　　01初次出现或少量，无需进行专门治疗

　　注意卧床休息，低盐饮食（每日食盐量2～4g）。适当限制水的摄入量（每日入水量约1～1.5L）。

　　02利尿剂治疗

　　利尿剂治疗对恶性腹水疗效差，文献报道有效率约44%。

　　利尿剂常首选螺内酯，或可联用呋塞米，效果不佳时，需要复查肝功，如果伴有低蛋白血症（<25g/L），可给予人血白蛋白输注，同时给予呋塞米40mg静推或给予托拉塞米10mg缓慢静脉注射。

　　使用利尿剂时注意监测电解质和尿素，避免电解质紊乱。

　　03腹腔穿刺放液

　　恶性腹水患者出现腹内压升高症状如恶心、呕吐、腹胀、腹痛、呼吸困难或端坐呼吸时可行穿刺放液，约90%患者症状可暂时缓解，平均维持10.4d，一般多需反复进行。

　　值得注意的是，反复大量穿刺放液有引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低蛋白血症等危险，因此对高危患者可在放液同时使用白蛋白或右旋糖酐静脉滴注扩容。

　　04腹腔静脉分流术（PVS）

　　PVS包括LeVeen或Denver分流术，与穿刺放液比，不仅可缓解症状，同时能避免反复腹腔穿刺引起大量蛋白流失，并提高低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。对反复穿刺放液仍不能控制症状，且预期生存期超过1个月者，可考虑行PVS。

　　但以下患者相对禁忌：

　　伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性粘液瘤、血性或乳糜性腹水蛋白浓度大于45g/L的患者

　　对腹水细胞学阳性或伴有心功能衰竭或肾功能衰竭的患者

　　胃肠道肿瘤患者

　　05腹腔置管引流术

　　适用于穿刺放液并发严重电解质紊乱，或需反复放液而行PVS有禁忌者。极少引起电解质紊乱，无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险，且引流管不易阻塞。

　　06腹腔内化疗

　　腹腔灌注化疗与全身化疗相比有明显药动力学优势，能够提高局部腹腔药物浓度，减少化疗毒性。

　　可选用药物有化疗药（顺铂、卡铂、紫杉醇等）、硬化剂、生物制剂等。有效率一般在40%-60%。一般认为给药剂量应不超过静脉用药量。

　　07腹腔热灌注化疗

　　指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，预防和治疗腹膜的种植转移。

　　具体药物选择

　　胃癌：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、顺铂和表柔比星；

　　结直肠癌：奥沙利铂、顺铂和丝裂霉素；

　　妇科肿瘤：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂和表柔比星；

　　腹膜假性粘液瘤：奥沙利铂、卡铂、顺铂、丝裂霉素和表柔比星；

　　肝胆胰腺癌：紫杉醇、泰素帝、奥沙利铂、卡铂、顺铂、表柔比星、丝裂霉素和吉西他滨。

　　灌注液主要以生理盐水为主，腹腔热灌注化疗的容量为3000～5000ml、常用灌注流量为300～600ml/min，灌注时间1h。

　　需要注意的是，奥沙利铂和国产的卡铂与生理盐水稀释溶解在一起会引起药效不稳定，这两种药物的灌注溶液需用5%葡萄糖液，术中可引起血糖升高，需作相应的处理，对于合并糖尿病患者尤其注意。

　　08免疫治疗

　　常用的药物有干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素、OK-432、红色诺卡菌细胞壁骨架、高聚金葡素和短小棒状杆菌，一般用于腹腔内注射，其对恶性腹水的疗效不甚明确，有待进一步研究证实。

　　09重组改构人肿瘤坏死因子

　　研究表明重组改构人肿瘤坏死因子（rmhTNF）可用于浆膜腔内灌注，既能诱导产生免疫效应细胞而发挥抗肿瘤作用，又可使浆膜产生化学性炎症粘连而使浆膜腔闭塞，且对机体刺激轻微，无骨髓抑制和消化道毒副反应等。

　　rmhTNF单药治疗恶性腹腔积液的ORR为42.86～46.03%。常规推荐剂量为300万IU/次；在穿刺引流腹腔积液后，用30-50ml生理盐水稀释，然后腹腔内灌注，于d1、d4、d7或d10给药，连续给药3-4次为1疗程。

　　已有研究表明rmhTNF可以与顺铂或奈达铂联合治疗恶性腹腔积液，联合治疗有效率优于顺铂或奈达铂单药治疗。

　　常见的不良反应有：乏力、疼痛、消化道反应、皮疹、浮肿等。

　　总结

　　癌性腹水的治疗是临床上常见但复杂的问题，治疗上常需要以利尿、补充白蛋白、放腹水等为主的综合治疗。

　　期间可给予香菇多糖、胸腺五肽、胸腺法新等增强免疫力治疗，同时要限制液体量的输入（1-1.5L），让患者多食含蛋白质高的食物。

　　恶性胸腔积液（malignantpleuraleffusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。几乎所有的恶性肿瘤均可出现恶性胸腔积液，而肺癌是其最常见的病因，约占MPE的1/3。对于呼吸科医师来说，恶性胸腔积液的管理是非常值得我们学习和讨论。

　　随着近些年研究发现，预计近期指南的相关内容将会有大幅的更新。由美国胸科协会（ATS，AmericanThoracicSociety）发布的临床实践指南，主要是针对临床实际应用中的7大问题。其以PICO【问题的对象(patientorpopulation,患者或人群)，干预措施(intervention，如诊断治疗方法)，其他备选措施(comparison，即比较因素)，结果(outcome，即干预措施的诊疗效果)】原则总结，得出结论。

　　1、PICO1

　　在已确诊或疑似恶性胸腔积液的患者中，是否应使用胸部超声引导胸膜腔介入操作？

　　背景：胸膜腔介入（例如，胸腔穿刺术，胸膜引流导管插入）经常在MPE患者中用于诊断或治疗目的。在住院和门诊诊疗过程中，可以在有或没有成像指导的情况下执行这类操作。医源性气胸是胸腔穿刺术中最常见的并发症，并且在少数情况下，需要放置导管，这可能延长住院时间。据报道，胸腔积液行胸腔穿刺术后气胸发生率高达39％。超声引导下行胸腔穿刺术中被证明可以降低气胸发生率，减少常见的并发症。

　　研究证据：Ultrasoundguidancereducespneumothoraxrateandimprovessafetyofthoracentesisinmalignantpleuraleffusion:reporton445consecutivepatientswithadvancedcance显示，超声引导下对恶性胸腔积液病人行胸腔穿刺可明显减少其并发症的发生率（1.0％对8.9％，相对风险[RR]=0.10,95％置信区间CI=0.03-0.37）。2010年发表的Pneumothoraxfollowingthoracentesis:asystematicreviewandmeta-analysis，包含24项研究，共6,605例行胸腔穿刺术的病人。

　　荟萃分析显示，超声引导下行胸腔穿刺发生气胸的风险与无超声引导穿刺相比气胸风险明显降低（4.0％对比9.3％;优势比=0.3，95％CI=0.2-0.7）。此外，在这项荟萃分析提示，34.1％的气胸需要胸管放置。

　　Ultrasoundguidancedecreasescomplicationsandimprovesthecostofcareamongpatientsundergoingthoracentesisandparacentesis是2013年发表的一项大型回顾性队列研究，包含62,261例各类原因导致的胸腔积液，报告显示总体胸腔穿刺后气胸风险为2.7％，并发现超声引导下穿刺将气胸风险降低19％（比值比=0.81，95％CI=0.74-0.90）。尽管这项研究缺乏特定针对恶性胸腔积液病人穿刺的数据，但专家组普遍认同超声引导术的使用对其使用没有明显的危害，并具有降低气胸发生率的重要益处。

　　专家建议：对于已确诊或疑似恶性胸腔积液的患者，我们建议在超声引导下行胸膜腔介入操作。

　　临床应用建议：在实际应用的过程中，要考虑到实际条件及可操作性，以及超声机器设备的条件，因地制宜。

　　未来研究重点：未来的研究应该进一步研究特定针对超声引导在恶性胸腔积液患者胸膜介入治疗中的应用。例如，超声波可用于识别肋间血管，目的是减少与胸膜手术相关的出血性并发症。此外，超声检查可用于在胸腔穿刺术前评估肺不张的情况，有助于指导胸腔积液管理，或明确胸膜固定术是否成功。

　　2、PICO2

　　对于已确诊的无症状的或疑似恶性胸腔积液患者，是否应进行胸腔引流？

　　背景：无症状恶性胸腔积液是临床医生经常遇到的情况。任何侵入性操作都会有一定的风险，所以我们在进行这些操作前，必须保证其收益要大于其风险的。对恶性胸腔积液早期干预的主要收益是可能降低发生肺不张的风险。

　　研究证据：Porcel及其同事发表了一项对556例初诊肺癌患者的回顾性研究Clinicalfeaturesandsurvivaloflungcancerpatientswithpleuraleffusions中发现，40％的肺癌患者在疾病过程中出现胸腔积液，其中一半的患者胸腔积液量过少不足以实施干预。其中112例（20％）伴有少量胸腔积液，在随访期间无需进行介入治疗（平均SD=10±11mo）。尽管这些小的积液没有继续发展为症状性胸腔积液，但与没有胸腔积液的患者相比，确实存在生存劣势（中位生存期，7.5对比12.7个月;P，0.001）。

　　专家建议：对于无症状的已确诊或疑似恶性胸腔积液患者，我们建议不进行治疗性胸膜腔介入。

　　临床应用建议：除非胸膜腔积液用于诊断性目的，否则无症状积液的引流只会使患者承担手术风险（尽管风险很小）而不提供临床益处。

　　未来研究重点：关于该主题的已发表的文献专注于肺癌中的恶性胸腔积液，未来需要对所有类型恶性胸腔积液进行大型前瞻性研究。对于我们来说，提高对恶性胸腔积液在疾病进展中的理解以及寻找何种原因导致已确诊肺癌患者的无症状胸腔积液的进展及显重恶化也是至关重要的。

　　3、PICO3

　　对于有症状的已确诊或疑似恶性胸腔积液患者，是否应该通过大量胸腔积液穿刺引流和胸膜测压来指导管理？

　　背景：在恶性胸腔积液患者中进行胸膜介入引流可以达到两个目的：症状改善，并确定是否存在肺不张。至少30％的恶性胸腔积液患者可发生肺不张，对胸腔积液引流后，如果被压缩的肺组织回弹，即可不进行胸膜固定术。

　　胸膜压力或弹性的测量（排出体积的压力变化）是预测排水后肺是否会扩张的最常用方法之一。迄今为止的研究通常包括恶性和良性胸腔积液，并且大多数人研究了液体引流的“安全量”。大量胸腔积液引流程序的一个显著收益为判断患者的呼吸困难是否由于积液引起的。如果仅进行少量诊断性胸腔穿刺引流，则不可能实现这一目的。

　　如果患者呼吸困难症状不能通过引流缓解，临床医生则需要考虑导致呼吸困难的其他原因（即肺栓塞，心包积液等）。同样，大量胸腔穿刺术可以进一步评估引流后胸膜液体再积聚的速度。

　　研究证据：Lan及其同事在Elastanceofthepleuralspace:apredictorfortheoutcomeofpleurodesisinpatientswithmalignantpleuraleffusion中报告了55名接受博来霉素胸膜固定术治疗的恶性胸腔积液的患者的结果，在排出500ml液体后测量的胸膜弹性小于19cmH2O预测胸膜固定术成功率为98％，11例患者提示胸膜弹性大于19cmH2O则不能实现胸膜固定术。

　　专家建议：在有症状的恶性胸腔积液患者中，如果不确定患者的症状是否与积液有关和/或是否考虑胸膜固定术，我们建议行大量胸腔积液穿刺引流。

　　临床应用建议：关于大量胸腔积液引流的收益的相关研究较少，但专家组一致认为，大量胸腔积液穿刺引流对于识别呼吸困难是否与胸腔积液相关有着明显的作用。

　　未来研究重点：临床上需要寻找更好的方法来预测恶性胸腔积液在引流过程中的症状反应，并预测肺扩张的情况，以指导个体化治疗。未来的研究测压法应该首先关注标准化测量参数，然后将其应用于恶性胸腔积液的管理，以评估其在长期临床结果中的作用。

　　4、PICO4

　　已确诊的无症状的或疑似恶性胸腔积液患者，是否可以使用胸腔置管引流或化学胸膜固定术作为一线干预措施？

　　背景：从历史上看，恶性胸腔积液患者的治疗选择是胸膜固定术，滑石粉是推荐的首选药物。为了实现胸膜固定术，必须使内脏和顶叶胸膜同时存在。鉴于至少有30％的恶性胸腔积液患者存在肺不张，因此胸腔置管引流已成为肺不张患者的首选治疗。目前对于这两种治疗方式的选择并没有明确的指导意见。

　　研究证据：研究BTSPleuralDiseaseGuidelineGroup.Managementofamalignantpleuraleffusion:BritishThoracicSocietypleuraldiseaseguideline显示胸腔置管引流效果优于化学性胸膜固定术（RR=0.32,95％CI=0.18-0.55），但胸腔置管引流更易产生感染相关并发症，蜂窝组织炎的发生率明显上升。

　　专家建议：对于已确诊的无症状的及怀疑的并且没有先前的治疗效果且其症状可归因于积液的恶性胸腔积液患者，我们建议将胸腔置管引流或化学胸膜固定术用作治疗呼吸困难的一线干预措施。

　　临床应用建议：现有研究数据显示胸腔置管引流治疗天数更少，治疗失败的风险更低。另一方面，有关蜂窝织炎风险的数据提示化学胸膜固定术更有优势，因此对缓解呼吸困难的这两项干预措施意见是中性的。

　　未来研究重点：应进一步评估胸腔置管引流是否可能优于胸膜固定术，例如住院天数，生活质量以及其他相关指标。目前正在进行将胸腔置管引流与化学胸膜固定术相结合的研究，

　　这些试验的结果可能为患者提供更多的选择。

　　5、PICO5

　　在有症状的恶性胸腔积液患者中，是否应使用滑石粉或滑石浆进行胸膜固定术？

　　背景：超过50％的恶性胸腔积液在初次引流后会重新积聚，胸膜固定术涉及在胸膜腔中施用药物或材料以引起顶壁和内脏胸膜之间的粘连，并防止液体重新积聚。

　　研究证据：CooperativeGroupsCancerandLeukemiaGroupB;EasternCooperativeOncologyGroup;NorthCentralCooperativeOncologyGroup;RadiationTherapyOncologyGroup.PhaseIIIintergroupstudyoftalcpoudragevstalcslurrysclerosisformalignantpleuraleffusion为目前迄今为止最大规模的相关研究。对于由于肺癌或乳腺癌造成的恶性胸腔积液患者行胸膜固定术时，滑石粉与滑石浆的成功率相比为（82％对比67％，P=0.022）。但是，应该谨慎对待这一发现。另外其他的荟萃分析结果显示，滑石粉与滑石浆在用于胸膜固定术的过程中都有很好的疗效，但是孰优孰劣难以分辨。

　　专家建议：对于有症状的恶性胸腔积液患者接受滑石粉胸膜固定术，我们建议使用滑石粉或滑石浆。

　　临床应用建议：这两种方法专家组态度是中立的。使用剂型的决定应取决于几个因素，包括胸腔镜的使用情况，患者条件等。

　　未来研究重点：有许多重要的研究领域需要进一步的证据。未来这些研究应侧重于以患者生活质量的测量，如果接受滑石粉胸膜固定术的患者需要入院，积极引流是否可以减少住院时间等都需要进一步的研究。

　　6、PICO6

　　在有症状的恶性胸腔积液且伴肺不张的患者中，如果胸膜固定术或引流失败了，或局限性胸腔积液是否应行胸腔置管引流术或化学性胸膜固定术呢？

　　背景：胸膜固定术在多达30％的患者中是不成功的，这些患者使用胸腔置管引流可以进一步引流，缓解症状，避免入院和后续手术治疗。

　　研究证据：Useofanindwellingpleuralcathetercomparedwiththorascopictalcpleurodesisinthemanagementofmalignantpleuraleffusions研究中显示，使用胸腔置管引流对减少住院时间有很大影响。34名胸腔置管引流患者中有19名（56％）住院时间不到2天，而接受滑石粉胸膜固定术的7名患者住院天数均大于2天。可以看出胸腔置管引流对于住院天数的减少有着明显的作用。但本研究并未比较其并发症的发生率。在另外多项研究中提示，胸腔置管引流术的并发症较化学性胸膜固定术较低。

　　专家建议：在有症状的恶性胸腔积液且伴肺不张的患者中，如果胸膜固定术或引流失败了，推荐使用胸腔置管引流。

　　临床应用建议：这项建议主要是基于胸腔置管引流可降低住院时间及相关的并发症的发生率较低而提出的，故而在临床实际工作中对于相关经验的总结十分必要。

　　未来研究重点：目前缺乏针对胸腔内注射纤维蛋白溶解剂的治疗效果的研究。且局限性胸腔积液是一类特殊类型的胸腔积液，研究较少，需待完善。

　　7、PICO7

　　在胸腔置管引流相关感染（蜂窝织炎，管腔感染或胸膜感染）的患者中，是否应该治疗或在治疗的同时移除引流管？

　　背景：胸腔置管引流已成为许多恶性胸腔积液患者的首选治疗方法。尽管其相关感染的发生率很低，但导管相关感染仍然是一个问题，也是其使用的潜在障碍。

　　研究证据：Survivalinpatientswithmalignantpleuraleffusionswhodevelopedpleuralinfection:aretrospectivecasereviewfromsixUKcenters研究中显示，57名患者中的41名（72％）在未移除感染的胸腔置管的情况下进行了治疗，感染死亡率为12.3％，而移除后治疗的死亡率为9.3％，无明显差异（P＜0.05）。没有数据表明导管移除后治理效果优于导管位置不变。

　　专家建议：对于胸腔置管引流相关感染的患者，通过直接进行抗感染治疗而不去除导管通常是足够的。如果感染无法改善，我们建议去除导管。

　　临床应用建议：临床经验表明患者可以通过多种方式进行治疗，包括口服或静脉注射抗生素，或移除导管。治疗决策应根据患者的临床状况进行考虑，包括胸膜脓毒症的症状、体征（即发热、白细胞增多等）以及感染类型。

　　如果导管被移除，则有胸腔积液再次产生的可能。胸腔置管引流相关胸膜感染患者需要密切监测，以确保实施治疗计划。如果患者的临床状态（即胸膜脓毒症）有任何恶化，那么升级干预是适当的（即从口服抗生素转为静脉注射抗生素，考虑去除导管等）。

　　未来研究重点：未来的研究应该集中于寻找胸腔置管引流相关胸膜感染的最佳治疗方法，包括何时需要去除导管，首次使用口服和静脉注射抗生素的时机，住院治疗和门诊治疗的区别，并应将不同类型感染进行区别治疗。

　　转自：HAOYISHENG、医学界呼吸频道