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面对最凶险的软脑膜转移,该怎么选择药物?

发表时间:2019-05-27 12:46:00

  对肺癌患者来说,一个事情让大家想起来就头大:软脑膜转移(简称LM)。


  癌度今天的文章就跟大家聊聊这个问题。


  软脑膜转的靶向治疗数据


  有统计数据显示,EGFR基因突变的肺癌患者有10%会出现软脑膜转移,多数软脑膜转移患者生存期不超过一年。目前靶向药物的疗效数据仅限于I期临床研究,各种结果也都不一致。


  一项包含21名患者的回顾性研究表明,使用标准剂量的特罗凯(也就是一天一片),有48%的患者有效果。


  如果将特罗凯的剂量加大,则可能有效的患者比例更高一些。


  一项I期临床研究表明,使用高剂量的第三代靶向药物泰瑞沙(每日160毫克,也就是一天两片),32个患者中有23个患者病情稳定超过1年,疾病控制率达到了72%。


  AZD3759具有较高的血脑屏障透过率,已经有报道对EGFR阳性软脑膜转移患者是有效果的。


  软脑膜进展,继续靶向治疗更好


  这是一项最新发布的研究,包含92名EGFR基因突变阳性且软脑膜转移的患者,L858R突变占45%,外显子19缺失突变占28%,EGFR基因罕见突变占14%。有15个患者存在T790M突变。


  1)这些患者从确诊病情到诊断为软脑膜转移的中位时间是18.5个月,多数患者从被诊断为软脑膜转移前进行了2次的全身治疗。


  2)出现软脑膜转移时,92%的患者出现一种以上的相关症状,比较常见的是头痛、小脑综合征、认知障碍、癫痫发作等。


  3)整个群体的中位总生存时间为6.1个月,存在脑膜转且生存期超过一年的比例为27%。


  4)靶向药物治疗失败后,再次更换靶向药物治疗的中位总生存期为7.6个月。没有再次使用靶向药物治疗的患者的中位总生存期为4.2个月。


  总结:多数患者在晚期出现软脑膜转移,如果继续使用靶向治疗会更好。但是使用什么样的靶向治疗方案呢?我们接下来说。


  根据基因突变情况优选特罗凯或泰瑞沙


  这一研究有50个软脑膜进展的患者继续使用了靶向药,其中43个患者对第一代或第二代靶向药物耐药。有6个患者对对第三代靶向药物耐药。


  如上图所示:如果使用靶向药物时新确诊软脑膜转,则调整靶向药物的总生存期OS达到了7.8个月。而如果是在使用靶向期间已经是存在了脑膜转移,后面病情进展更换靶向药物,其总生存期仅为3.2个月。


  从更换靶向治疗方案到治疗失败的时间被定义为TTF,其中中位TTF为2.9个月,TTF超过6个月的比例是23%,这个还是比较低的数据。


  1)这些患者再度使用的靶向药物最常见的是特罗凯,占比为44%,包括20名之前使用阿法替尼或易瑞沙的患者,2名使用第三代靶向药物的患者。27%的患者有治疗应答,54%的患者有临床获益,24%的患者半年之内无进展。20名使用阿法替尼或易瑞沙治疗的患者中,25%出现临床应答,55%出现临床获益。使用泰瑞沙治疗后进展且检测无T790M突变,使用特罗凯后一名患者观察到临床应答。也就是说,脑膜转移后换靶向药,特罗凯还是一个比较不错的药。


  2)17名患者加大了靶向药物剂量,35%的患者有临床应答,59%的患者有临床获益。24%的患者半年内病情无进展。需要强调的是4名存在T790M突变使用泰瑞沙的患者,加大了泰瑞沙的剂量,导致所有的患者临床获益,3名患者部分应答,一名患者病情稳定。


  3)之前使用第一代或第二代靶向药物软脑膜进展后,更换第三代靶向药物获益明显,其中3个人确定存在T790M突变,所有4个病人都获得了生存获益。中位病情控制时间为10.1个月。


  4)如果患者之前使用第一代或第二代靶向药物,脑膜进展后更换阿法替尼或易瑞沙的效果比较差,尽管有25%的治疗应答,但是治疗失败时间仅为1.1个月(着重强调)。


  5)有17个患者进行了脑部放疗,其中13个进行了全脑放疗。另外8个患者进行了鞘内治疗,相比单独靶向而言,这些额外治疗没有显著增加患者的生存获益。


  总结重点


  ■首先,靶向治疗后出现软脑膜转移的患者,再次使用靶向治疗是能获益的,能显著延长了总生存期。


  ■在第一代或第二代靶向治疗失败后,且没T790M的患者,可能更换特罗凯,或使用更高剂量的特罗凯可能获益,这主要是特罗凯有更高的血脑屏障透过率。


  ■如果患者之前使用三代靶向药泰瑞沙,或者使用一代或二代靶向药物出现了T790M,则对于脑膜转的情况是更换使用泰瑞沙,或加大泰瑞沙使用的剂量。


  如加大三代靶向药物泰瑞沙剂量,仍出现软脑膜转移灶进展的情况怎么办?


  最近获益于与癌共舞的鹰版主的交流:可能使用小剂量但频次高的鞘内化疗会有效果。也就是一次不要上标准剂量的化疗药物,而是一周一次,连续两周。间隔一段时间再次循环一个大周期。


  对于软脑膜转移的治疗,欢迎大家留言献策,也欢迎将您治疗获益的方案和心得投稿给我们,以便于我们可以分享给更多的患者。


  癌度,陪同您走好抗癌的每一步!


  ——————


  参考文献:FlippotR,etal.,Activityofepidermalgrowthfactortyrosinekinaseinhibitorsinnon-smallcelllungcarcinomawithrefractoryleptomeningealmetastases.,JournalofThoracicOncology(2019),


  文章源自癌度,如有侵权请联系删除


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