面对最凶险的软脑膜转移，该怎么选择药物？

　　对肺癌患者来说，一个事情让大家想起来就头大：软脑膜转移（简称LM）。

　　癌度今天的文章就跟大家聊聊这个问题。

　　软脑膜转的靶向治疗数据

　　有统计数据显示，EGFR基因突变的肺癌患者有10%会出现软脑膜转移，多数软脑膜转移患者生存期不超过一年。目前靶向药物的疗效数据仅限于I期临床研究，各种结果也都不一致。

　　一项包含21名患者的回顾性研究表明，使用标准剂量的特罗凯（也就是一天一片），有48%的患者有效果。

　　如果将特罗凯的剂量加大，则可能有效的患者比例更高一些。

　　一项I期临床研究表明，使用高剂量的第三代靶向药物泰瑞沙（每日160毫克，也就是一天两片），32个患者中有23个患者病情稳定超过1年，疾病控制率达到了72%。

　　AZD3759具有较高的血脑屏障透过率，已经有报道对EGFR阳性软脑膜转移患者是有效果的。

　　软脑膜进展，继续靶向治疗更好

　　这是一项最新发布的研究，包含92名EGFR基因突变阳性且软脑膜转移的患者，L858R突变占45%，外显子19缺失突变占28%，EGFR基因罕见突变占14%。有15个患者存在T790M突变。

　　1）这些患者从确诊病情到诊断为软脑膜转移的中位时间是18.5个月，多数患者从被诊断为软脑膜转移前进行了2次的全身治疗。

　　2）出现软脑膜转移时，92%的患者出现一种以上的相关症状，比较常见的是头痛、小脑综合征、认知障碍、癫痫发作等。

　　3）整个群体的中位总生存时间为6.1个月，存在脑膜转且生存期超过一年的比例为27%。

　　4）靶向药物治疗失败后，再次更换靶向药物治疗的中位总生存期为7.6个月。没有再次使用靶向药物治疗的患者的中位总生存期为4.2个月。

　　总结：多数患者在晚期出现软脑膜转移，如果继续使用靶向治疗会更好。但是使用什么样的靶向治疗方案呢？我们接下来说。

　　根据基因突变情况优选特罗凯或泰瑞沙

　　这一研究有50个软脑膜进展的患者继续使用了靶向药，其中43个患者对第一代或第二代靶向药物耐药。有6个患者对对第三代靶向药物耐药。

　　如上图所示：如果使用靶向药物时新确诊软脑膜转，则调整靶向药物的总生存期OS达到了7.8个月。而如果是在使用靶向期间已经是存在了脑膜转移，后面病情进展更换靶向药物，其总生存期仅为3.2个月。

　　从更换靶向治疗方案到治疗失败的时间被定义为TTF，其中中位TTF为2.9个月，TTF超过6个月的比例是23%，这个还是比较低的数据。

　　1）这些患者再度使用的靶向药物最常见的是特罗凯，占比为44%，包括20名之前使用阿法替尼或易瑞沙的患者，2名使用第三代靶向药物的患者。27%的患者有治疗应答，54%的患者有临床获益，24%的患者半年之内无进展。20名使用阿法替尼或易瑞沙治疗的患者中，25%出现临床应答，55%出现临床获益。使用泰瑞沙治疗后进展且检测无T790M突变，使用特罗凯后一名患者观察到临床应答。也就是说，脑膜转移后换靶向药，特罗凯还是一个比较不错的药。

　　2）17名患者加大了靶向药物剂量，35%的患者有临床应答，59%的患者有临床获益。24%的患者半年内病情无进展。需要强调的是4名存在T790M突变使用泰瑞沙的患者，加大了泰瑞沙的剂量，导致所有的患者临床获益，3名患者部分应答，一名患者病情稳定。

　　3）之前使用第一代或第二代靶向药物软脑膜进展后，更换第三代靶向药物获益明显，其中3个人确定存在T790M突变，所有4个病人都获得了生存获益。中位病情控制时间为10.1个月。

　　4）如果患者之前使用第一代或第二代靶向药物，脑膜进展后更换阿法替尼或易瑞沙的效果比较差，尽管有25%的治疗应答，但是治疗失败时间仅为1.1个月（着重强调）。

　　5）有17个患者进行了脑部放疗，其中13个进行了全脑放疗。另外8个患者进行了鞘内治疗，相比单独靶向而言，这些额外治疗没有显著增加患者的生存获益。

　　总结重点

　　■首先，靶向治疗后出现软脑膜转移的患者，再次使用靶向治疗是能获益的，能显著延长了总生存期。

　　■在第一代或第二代靶向治疗失败后，且没T790M的患者，可能更换特罗凯，或使用更高剂量的特罗凯可能获益，这主要是特罗凯有更高的血脑屏障透过率。

　　■如果患者之前使用三代靶向药泰瑞沙，或者使用一代或二代靶向药物出现了T790M，则对于脑膜转的情况是更换使用泰瑞沙，或加大泰瑞沙使用的剂量。

　　如加大三代靶向药物泰瑞沙剂量，仍出现软脑膜转移灶进展的情况怎么办？

　　最近获益于与癌共舞的鹰版主的交流：可能使用小剂量但频次高的鞘内化疗会有效果。也就是一次不要上标准剂量的化疗药物，而是一周一次，连续两周。间隔一段时间再次循环一个大周期。

　　对于软脑膜转移的治疗，欢迎大家留言献策，也欢迎将您治疗获益的方案和心得投稿给我们，以便于我们可以分享给更多的患者。

　　癌度，陪同您走好抗癌的每一步！

　　——————

　　参考文献：FlippotR,etal.,Activityofepidermalgrowthfactortyrosinekinaseinhibitorsinnon-smallcelllungcarcinomawithrefractoryleptomeningealmetastases.,JournalofThoracicOncology(2019),

　　文章源自癌度，如有侵权请联系删除