双CART（CD19/CD20）序贯成功挽救濒危B细胞淋巴瘤患者，完全缓解！

　　今日，高博医学论坛淋巴瘤研讨会在北京隆重开幕。大会现场专家云集，就淋巴瘤今年的分子靶向及细胞免疫治疗进展进行了学术与临床实践相结合的充分探讨。现场座无虚席，掌声不断。小编有幸莅临参会，会将精华为大家一一报道。在此，首先为大家展示大会当场报道的一个经典案例，医生采用双CART序贯治疗成功将患者从死亡线上救回！病情跌宕，令人印象深刻，医学的发展让我们越来越有能力救治更多患者！

　　案例分享

　　初诊为Burkitt淋巴瘤

　　患者，18岁，女，2018年12月因无明显诱因出现左上腹阵发性绞痛，伴呕吐胃内容物，入院诊治。保守治疗无效后，行急诊套叠小肠切除术+双附件肿物、大网膜活检。病理显示，小肠灶状肿瘤细胞浸润，与附件肿瘤细胞形态相同。形态及免疫表型支持为Burkitt淋巴瘤。

　　辅助检查如下：

　　为了了解全身病情，医生为患者进行了全身的PET/CT扫描，结果显示，全身病灶累及广泛，右侧乳腺、纵隔、心包、肝门、盆腔软组织肿块、弥漫性腹膜侵犯、累及肝脾被膜及胃、肠道、胆囊、子宫浆膜面，侵犯肠壁及子宫肌层等均受累。盆腔最大肿块大小约10.7X6.7X11.6cm，肿瘤负荷高。

　　R-EPOCH化疗，癫痫发作，出现可逆性部后部脑病综合征

　　患者病理类型侵袭性高，肿瘤负荷较大，因此，临床采用了R-EPOCH强剂量放哪。于2018年12月19日，行R100mg（美罗华）+EPOCH（1/3剂量）诱导治疗，在使用美罗华R100mg时患者出现了过性肠绞痛、肿瘤溶解综合征。

　　2018年12月27日，输美罗华至约300mg时突然出现癫痫大发作，予对症治疗后缓解。为排查癫痫原因，于第二日给患者进行了头颅MRI检查，结果显示双侧顶叶皮质及白质点片状异常信号左侧顶叶类圆形异常信号影，双侧额叶出现新发多发异常信号影，诊断可逆性后部脑病综合征。这让临床医生有点无措，后续利妥昔单抗这个有力武器就不敢使用了，治疗首度首受创。

　　完成后续EPOCH化疗

　　2018年12月30日，又进行了2个周期的EPOCH化疗，过程较为顺利，2周期后患者再次进行了PET-CT检查，结果显示，①胸膜盆部大部分病变较前缩小或消失；②盆腔残留病变代谢较前增高，腹膜后、肠系膜、双侧髂血管旁淋巴结部分较前增大、代谢增高，右侧翼外肌外侧、胰头部、子宫新增高代谢灶。③盆腔肿块最大者大小约7X6.2X4.1cm。病情部分有缓解，但肿瘤负荷仍然较大。

　　地西他滨+EPOCH，疾病进展

　　医院同步为患者进行了肿瘤组织基因测序，以试图在靶向治疗上寻找突破口，结果显示，患者存在CCND3、FOXO1、ID3、MYC、TP53、TET26个基因突变，因此尝试选用了表观药物地西他滨联合EPOCH化疗方案。但治疗一段时间手，检查解雇显示腹部肿块增大、胸腔积液、腹腔积液，骨髓流式检查提示，异常B细胞占48.78%。疾病进展。治疗进入焦灼期！

　　COPAMD方案，骨髓未缓解、多浆膜腔积液

　　主治医生遂为患者更换了强剂量的二线化疗方案----COPAMD方案化疗，希望能够力挽狂澜。但是非常不幸的是，患者在治疗过程中先后出现了多种严重不良反应----肿瘤溶解综合征、急性肾功能衰竭、急性左心衰、癫痫持续状态，更要命的是，如此强的剂量，患者的病情不仅未缓解，反而出现进展，骨髓未缓解、多浆膜腔积液。

　　患者危重，转院至北京博仁医院，医生果断采用CD19序贯CD20双CART治疗，病情神奇逆转，达到完全缓解

　　经历过多次重度化疗，病情进展，患者的状态已经处于非常濒危的状态。下图是患者当时的照片，整个腹部积水严重，呈现蛙状腹，整个人喘息状态，卧床无法行动，评分4分！在此情况下，主治医建议患者最后一搏，尝试一下CART细胞免疫疗法，这是国外已经获批的疗效确定的一种靶向+免疫的细胞疗法，目前国内也都在积极研发或开展试验。而在CART方面，北京博仁医院血液科具有非常丰富的经验，于是转诊到博仁医院血液科，在克晓燕主任主诊下进行治疗。在与家属进行积极沟通后，家属决定最后一搏，尝试CART治疗。

　　此时患者的体质很差，连CT、PET-CT这些检查都完成不了，只能行床旁彩超，腹水检查发现白细胞数高达24974.0，癌性腹水。

　　在紧锣密鼓安排下，于2019年4月19日，患者进行了CD19-CART细胞输注治疗，输注后，患者出现了CRS的不良反应，积极对症处理维持。

　　至4月29日，输注后第10天，腹水复查显示，白细胞数下降至3599.0。腹腔积液CART细胞比例40.8%，未检测到CD19+B细胞。

　　至5月8日（CD19-CART回输19d后）MRI显示，多发小结节异常信号，考虑活性瘤灶，最大者直径约16mm，少量盆腔积液。大量腹水均消失，病灶缩小明显，非常有效！

　　由于仍然存在活性病灶，考虑还存在CD19无法覆对抗的细胞群，于是，于2019年5月15日，克主任又对患者进行了人源CD20-CART细胞治疗。复查结果显示：淋巴瘤治疗好转，现肠系膜可见少许残留代谢增高病灶（1.6X1.4cm），余全部原病灶代谢低于或接近血管本底。骨髓穿刺活检提示，完全缓解（CR）。近期复查，患者仍病情稳定，健康生活。

　　CART治疗目前已属高端治疗，克主任技高一筹，采用双CART序贯，将如此高危难治的患者抢救回来，简直是医学的奇迹！克主任说，目前北京博仁医院存在多种靶点CART细胞产品，甚至部分患者接受三CART治疗。而随着CART的累加，很多比这位患者情况更糟糕的病患，都获得了较好的临床转归。据他们内部分析，单CART治疗的缓解率可达到60%，双CART缓解率可达到83%，三CART直接可达到100%！叹医疗技术发展之高！最后祝愿这位患者朋友能长长久久地健康生活下去！也希望通过对此案例的报道，为淋巴瘤患者朋友带来治疗希望！怒赞妙手回春的医生们！

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