鹿欣教授解读复发耐药卵巢癌的治疗策略，实用干货！

　　CSCO第2天，下午由吴令英和张力教授主持的卵巢癌专场，非常火爆。座无虚席之外，两边通道也都站满了人。体现了中国卵巢癌治疗近几年的快速发展以及各级医生对此的临床应用需求，这样的场景绝对是患者朋友们福音。干货很多，今天为大家汇报的是“复发耐药卵巢癌的诊疗策略”，这一类人群应该是患者中最为棘手的，刚需所在，特此报道。

　　绝大多数卵巢癌患者，也许初始进行铂类方案化疗治疗都会敏感，但经历过反复甚至数十次的化疗后，最终都会走到“铂类耐药”这条不归路。因此，对于铂类耐药患者的治疗策略的摸索是非常有必要的。

　　在分析铂类耐药的治疗方案时，首先要明确自己是否属于铂类耐药。一般以上次含铂化疗疗程结束病情控制后，到再次复发的时间来计算。如果复发时间＜3个月，直接归属于铂类难治。这类患者后续就不要轻易载尝试铂类为主的化疗。如果复发时间＞6个月，就属于铂类敏感，如果＞1年，就属于铂类非常敏感，这两类患者即使复发了，依然可以再次选用含铂的化疗方案，甚至是原方案。当然，遗留了一种，复发时间＜6个月的人群，这类人群我们就定义为铂类耐药。下面的主题就围绕这部分人群进行。相信很多患者朋友目前都处于这个阶段。

　　在国际NCCN指南中，对于复发耐药的卵巢癌患者，未来的治疗方向主要四大块：临床试验、靶向治疗、支持关怀、维持治疗。

　　再选治疗方案上，主要是非铂类化疗物为主，见左边黄框的各类药物推荐。在靶向治疗上，目前主要是抗血管药物、PARP抑制剂类药物、免疫药物及激素类药物，以及它们彼此之间的各种组合，具体的下面会讲到。

　　而几十年的研究探索下来，失败的多，成功的寥寥。

　　因此，鹿教授以一张幻灯片总结了目前复发耐药卵巢癌的治疗现状。1/4的卵巢癌患者在首次化疗后复发就会是铂类耐药类型的，剩下的患者在经过多轮治疗后也都会发展为铂类耐药。目前主要治疗方案都是单药的非铂类药物，有效率只有20%左右，患者的中位生存期中位＜12个月。因此，对于这部分患者可以说目前没有标准的很好的治疗方案，大家要积极探索新方案、参加临床试验。而在治疗效果上，求病情稳定不发展为主，而非能大范围缩小。这个基调大家要做到心中有数。

　　近几年，卵巢癌药物快速发展，我们对于铂类耐药复发患者的一些探索方案也都获得了部分成绩，下面按照药物类型分别进行描述。

　　（1）抗血管药物

　　经典代表贝伐单抗在卵巢癌应用已久，在铂类敏感患者的治疗自不用说。在铂类耐药患者，也有两个III期研究结果报道（AURELIA研究和OCTAVIA研究）。

　　在AURELIA研究中，贝伐单抗联合化疗可以提高患者的PFS和ORR，在2014年已经被FDA批准用于耐药复发患者的治疗。患者朋友记得学会使用。

　　而其他的抗血管药物如帕唑帕尼就未获得联合优于单纯化疗的效果。

　　在2019年V1版更新的NCCN指南中，优先推选方案中，在传统的二线单药非铂药物中，又增加了口服环磷酰胺+贝伐单抗的治疗。在其他推荐中加入了索拉菲尼+拓扑替康的治疗。

　　今年，由我国专家自创的药物方案阿帕替尼+依托泊苷在铂类耐药复发患者中，获得了54%的有效率，享誉全球。也是化疗+抗血管的翻版治疗方案，大家可以学习采用。

　　新推荐的环磷酰胺口服+贝伐单抗在难治复发患者的研究中，有反应组PFS和OS较无反应组明显延长。

　　索拉菲尼+拓扑替康的方案在铂类耐药患者群中PFS也明显优于安慰剂组。

　　（2）PARP抑制剂

　　PARP抑制剂这几年突飞猛进，用法也不再局限于基因突变或铂类敏感的患者，各种方案也在寻求在铂类耐药患者上的突破，获得了一定的成绩。比如；卢卡帕利在2线化疗复发铂耐药患者，可获得25%有效率。。也是可看的。只是患者数目有限，有待证实！

　　在study42研究中，奥拉帕利在3线化疗复发铂耐药卵巢癌，可获得30%有效率。

　　在QUADRA研究中，尼拉帕利3线化疗复发铂耐药卵巢癌可获得27%有效率。

　　在CLIO研究中，奥拉帕尼相比化疗也有更好的有效率。

　　这些研究都在间接证实PARP抑制剂在后线铂类耐药复发卵巢癌患者的可能疗效。之所以说可能，是提醒大家，一个这些试验的例数有限，结果需要进一步验证，除此，使用线数都比较靠后，也是经历过多种化疗的患者才可单药尝试。

　　（3）免疫治疗

　　免疫治疗在卵巢癌情况如何？不同类型的卵巢癌PDL1阳性率各有差异。

　　单药免疫治疗复发卵巢癌的疗效极其有限。有效率6%-22%之间，真的不建议作为临床单药推荐。

　　需要挑选比较适合免疫治疗的患者人群，比如PDL1表达较高的、MSI-H的患者。

　　其中透明细胞癌因具有更高比例的MSI-H发生率而被认为具有很好的免疫用药前景。

　　（4）联合治疗可能是铂耐药复发患者的突破口

　　鹿教授最后版块提出，此类患者难治，我们更应联合使用好我们手里不多的治疗牌，单打不行，联合后说不定威力十足。

　　PARP、抗血管、免疫药物之间的彼此联合。各类方案都在探索。

　　比如免疫药物durvalumab+奥拉帕利的MEDIOLA研究。

　　比如K药联合尼拉帕利的TOPACIO研究。

　　免疫联合化疗的II期临床研究

　　这些联合治疗都在积极探索，且初步疗效喜人，值得临床一试。

　　（5）别忘记传统治疗手段：放疗、手术

　　而最后，也不要忘了传统的治疗手段，比如手术切除复发的病灶，二次减瘤术的价值和意义。

　　放疗的意义

　　总结

　　最后，鹿教授以一张幻灯片总结，对于复发耐药卵巢癌患者，我们不再拘泥于过去的单纯化疗用药，随着靶向和免疫的涌入，更多的个体化治疗方案正在逐步成型，医患朋友应根据自己的病情，择选疗效可能性最大的方案。相信越来越多药物的出现，铂类耐药复发患者的前景可望，未来可期！

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