结直肠腺瘤切除后，怎样监测才能更好预防癌症？

　　01、结直肠腺瘤切除后，高强度监测可以更好预防癌症吗？

　　一项荷兰-美国微观模拟研究显示，对于切除结直肠腺瘤的患者，高强度监测相比低强度监测可带来适度的临床获益，同时具有可接受的增量成本效益[1,2]。研究结果近日发表于《AnnalsofInternalMedicine》。

　　研究者、荷兰伊拉斯姆斯大学医学中心ReinierGSMeester等指出，该结果支持目前美国推荐的“高危腺瘤（HRA）切除后3年监测”的策略，并表明低危腺瘤（LRA）切除后5年监测是合理的。

　　研究者表示，较低强度的策略可能更适合个人护理环境，具体取决于可接受的成本水平、医疗资源和患者偏好。

　　■研究细节

　　研究者使用经过验证的癌症干预和监测建模网络，对结肠镜检查或粪便免疫化学测试（FIT）筛查后切除LRA（1~2个小腺瘤）或HRA（3~10个小腺瘤或至少1个大腺瘤）的50岁、60岁或70岁美国患者人群进行评估。监测终止于80岁、结直肠癌（CRC）诊断或死亡。

　　干预措施包括：没有进一步的筛查或监测、10年后常规筛查、低强度监测（LRA切除后10年和HRA切除后5年）和高强度监测（LRA切除后5年和HRA切除后3年）。

　　该研究旨在比较高强度与低强度监测的终生获益和成本，研究终点为CRC发生率和增量成本效益。

　　基于病例的分析结果显示：

　　若不进行监测或筛查，对于50岁患者人群，结肠镜筛查检出LRA并切除后的终生CRC发生率为10.9%，而HRA切除后为17.2%。

　　通过随后的常规结肠镜检查、低强度监测或高强度监测，CRC发生率分别降低39%、46%~48%和55%~56%。

　　对于FIT筛查检出的腺瘤而言，CRC发生率和监测获益较高，而对于老年患者来说则较低。

　　与低强度监测相比，高强度监测每增加一个质量调整生命年（QALY）需花费的成本不到30,000美元。

　　02、完整结肠系膜切除，可降低右侧结肠腺癌复发风险并改善长期预后

　　由丹麦哥本哈根大学Nordsj?llandsHospitalHiller?d的ClausA.Bertelsen牵头的一项基于人群队列研究显示，对于右侧结肠腺癌患者，完整结肠系膜切除可以降低复发的风险并改善术后长期预后[3,4]。研究结果近日发表于《TheLancetOncology.》。

　　研究者表示，国际癌症控制联盟（UICC）Ⅰ~Ⅲ期右侧腺癌患者行完整结肠系膜切除后累计复发率降低，这可根据完整结肠系膜切除的原则经标准化手术来安全地实现。

　　研究者强调，右侧完整结肠系膜切除是安全的，且似乎与短期死亡率或发病率（morbidity）增加无关，应被视为右侧结肠癌手术的金标准。

　　■研究细节

　　该项基于人群的队列研究对2008年6月至2013年12月在丹麦4家地区医院接受择期根治性右侧结肠切除术的UICCⅠ~Ⅲ期结肠癌患者数据进行前瞻性分析。主要终点是术后5.2年累计复发率。

　　结果显示，共有1069例患者接受了择期根治性右侧结肠癌手术。其中，256例完整肠系膜切除，813例接受传统切除（对照组）。

　　完整肠系膜切除组患者的5.2年累计复发率为9·7%，而对照组为17.9%。完整肠系膜切除组术后5.2年绝对风险相比对照组降低8.2%（P=0.00015）。

　　随访期间，对照组813例患者中有145例（18%）被诊断复发、281例（35%）死亡，完整肠系膜切除组256例患者中有25例（10%）被诊断复发、75例（29%）死亡。图1显示了复发和复发前死亡的累计发生率曲线；图2显示了总生存曲线。

　　03、携带BRAF突变的大肠癌抗EGFR治疗都可以获益？NO！

　　在结直肠癌中，大多数BRAF突变是V600E和V600K，其属于1类BRAF突变。对于非V600BRAF突变，基于信号传导机制和激酶活性可分为：激活和RAS非依赖性（2类）或激酶受损和RAS依赖性（3类）。

　　日本名古屋大学医学系HiromichiEbi等的一项基于数据库和电子记录的分析表明，大部分携带3类BRAF突变的转移性结直肠癌（mCRC）患者对抗EGFR治疗有应答，而携带2类BRAF突变的患者则不太可能产生应答[5,6]。研究结果近日发表于《ClinicalCancerResearch》。

　　Ebi指出，对于携带3类BRAF突变的mCRC患者，应考虑用抗EGFR抗体治疗。然而，对于携带2类BRAF突变的患者，应避免使用抗EGFR抗体。

　　■研究细节

　　该研究分析非V600BRAF突变型mCRC患者对EGFR抗体治疗的反应。

　　结果显示，40例非V600BRAF突变型mCRC患者接受了抗EGFR抗体治疗[12例（30%）为2级，28例（70%）为3级]，中位总生存期为40.2个月。

　　同时携带RAS突变患者的中位生存期较短（29.0个月，而RAS野生型患者为44.2个月）；在RAS野生型肿瘤患者中，携带2类BRAF突变患者的中位生存期较3类BRAF突变者短（26.0个月vs44.8个月）。

　　在12例2类BRAF突变mCRC患者中只有1例对抗EGFR治疗有应答，而在28例3类BRAF突变患者中有14例应答，应答率分别为8%和50%（P=0.02）。

　　具体而言，对于一线或二线抗EGFR治疗，6例2类BRAF突变患者中有1例（17%）对治疗有应答，9例3类BRAF突变患者中有7例（78%）有应答（P=0.04）。对于三线或以上治疗，6例2类BRAF突变患均无应答，19例3类BRAF突变患者中有7例（37%）有应答（P=0.14）。

　　此外，对于EGFR抗体治疗的中位缓解持续时间，2类BRAF突变患者短于3类BRAF突变患者（4.0个月vs6.1个月）。

　　参考文献

　　[1]https://www.medpagetoday.com/gastroenterology/coloncancer/82328

　　[2]MeesterRGS,Lansdorp-VogelaarI,WinawerSJ,etal.High-IntensityVersusLow-IntensitySurveillanceforPatientsWithColorectalAdenomas:ACost-EffectivenessAnalysis[J].AnnInternMed.2019Sep24[Epubaheadofprint]

　　[3]https://www.medpagetoday.com/hematologyoncology/coloncancer/82228

　　[4]BertelsenCA,NeuenschwanderAU,JansenJE,etal.5-yearoutcomeaftercompletemesocolicexcisionforright-sidedcoloncancer:apopulation-basedcohortstudy[J].LancetOncol.2019Sep13[Epubaheadofprint]

　　[5]https://www.medscape.com/viewarticle/918718

　　[6]YaegerR,KotaniD,MondacaS,etal.ResponsetoAnti-EGFRTherapyinPatientswithBRAFnon-V600-MutantMetastaticColorectalCancer[J].ClinCancerRes.2019Sep12[Epubaheadofprint]

　　本文首发：医学界肿瘤频道