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巨大肝癌,采用ALPPS手术方式+阿帕替尼,成功全切保肝,20个月未复发!

发表时间:2019-10-31 20:07:00

  很多慢性肝病的肝癌患者在确诊时为巨大肝癌患者,如果全切残余肝量无法维持正常生理机能,但聪明的外科人员利用肝脏科代偿增生的生理特性开发出了ALPPS的手术方式。下面这个案例就是国内中南湘雅医院开展的一项采用ALPPS+阿帕替尼成功治愈巨大肝癌患者的案例,步骤清晰,临床过程严谨,非常值得医患朋友们学习。读之前,首先了解一下ALPPS这个概念。


  ALPPS,中文名联合肝脏分割与门静脉支结扎的分布肝切除术,主要针对部分大肝癌侵及过多正常肝组织,或位置特殊需切除过多正常肝组织,常规切除手术由于剩余正常肝组织过少而不可行则分两步进行,一步手术为将病侧肝脏与正常肝脏分割和病侧肝脏门静脉支结扎,1周到2周后待检测肝脏代偿性长大后行二步手术,切除病侧肝脏。


  病例分享


  2019/10/24


  一、起病检查


  患者47岁男性,2016年因右上腹痛持续一周,于11月就诊于中南大学湘雅医院胰腺肝胆外科。患者有10年乙肝病史,且未经系统治疗。体格检查显示肝区有叩击痛,双下肢水肿。


  入院后进行了相关检查。实验室检查结果显示:AFP25.82ng/mL、总胆红素19.2μmol/L,直接胆红素、白蛋白42.1g/L,谷丙转氨酶158.6U/L、谷草转氨酶231.6U/L、乙肝抗原HBsAg(+),、乙肝抗体HBcAb(+)、乙肝病毒DNA7.89E+04。其他检查无明显异常。术前评估结果显示,15分钟的吲哚菁绿(ICG)的保留率为(ICG15)为6.9%,肝功能评分Child-Pugh为A级。


  影像学检查:肝脏(CT)显示,肝硬化,脾肿大,门脉高压,实性肿块约135mm×124mm,靠近第一和第二肝门,常见于大肝癌(图1)。


  图1:术前CT图像及三维重建。A和B:CT术前横切面(A)、冠状面(B)图像;C:肿瘤、血管和胆管之间关系的三维图像,D:3D图像(残肝为红色,肿瘤为灰色)


  二、治疗


  根据CT成像及三维建模显示残肝体积/有效肝脏体积为37.6%。考虑到患者有需要右半肝切除的大肝癌,且肝炎病毒复制处于活跃期、患者有肝硬化,肝功能轻度损害,基于综上各因素,科室讨论为患者进行ALPPS手术方式。


  ALPPS第一步,即腹腔镜下门静脉右支结扎术,肝左、右分离术,术后1周进行甘草酸镁和恩替卡韦治疗。术后出现了转氨酶升高,白蛋白下降(图2)。


  同时,该患者发展为肝肾综合征所致少尿、腹水、肾功能不全(图2B)。术后肝功能的恶化反向也证明了ALPPS手术的有效性。通过保肝、利尿,补充白蛋白等处理后腹水、少尿症状明显改善,肝肾功能接近正常。术后肝肾功能指标见图2。


  ALPPS第一步处理后肝脏体积迅速增大。剩余肝脏体积/有效肝体积在第9天为48.2%,第16天为58.7%(表1和图3)。


  顺利进展到ALPPS的第二步,即在第16天全麻下行右肝切除术。术后10天患者出院。


  术后病理检查显示为高分化肝细胞肝癌,5个以上的清晰的毗邻肿瘤的微血管瘤栓,切缘未见肿瘤细胞(下图)。


  切下的肝癌组织


  镜下,箭头为微血管癌栓


  术后给予阿帕替尼(500mg/日)口服+恩替卡韦继续使用。用药期间出现了中度的手足皮肤反应和高血压,处理后症状得到了改善。


  三、随访


  出院后,患者定期返院复查,每3个月进行一次全身CT、AFP、乙肝二对半检测、HBVDNA、肝脏检查、肾功能、血常规等相关检查。最新的随访时间为2018年8月。最近一次的CT检查(20个月)显示没有复发或转移(图6)。AFP为5.48ng/m,明显低于术前25.82ng/mL。


  参考文献:


  HepatocellularcarcinomasuccessfullytreatedwithALPPSandapatinib:Acasereport


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