ASCO 指南来了：肺癌根治性治疗后如何监测随访？

　　I-III期非小细胞肺癌（NSCLC）或小细胞肺癌（SCLC）患者通常会接受以根治为目的的治疗，但是治疗结束后2年内患者的复发风险较高，2年后患者发生第二原发肺癌的风险升高，而他们的最佳监测随访策略还存在争议。

　　ASCO对相关的14项研究进行了审查和总结，将《根治性治疗后肺癌的监测指南》发表在JClinOncol上。

　　目的人群：进行根治性治疗的I-III期NSCLC和SCLC患者（手术，立体定向放疗和化放疗治疗后）

　　1.肺癌影像学监测随访应多久一次？

　　I-III期肺癌患者应在治疗后的2年内，每6个月进行影像学检查来进行监测随访，以发现复发。治疗2年后，患者应每年进行影像学监测以发现新的原发性肺癌。

　　解说：在治疗结束后的3年随访期中，CT监测可以发现三分之二的远处和局部区域性复发，以及＞90%的第二原发肺癌，因此治疗后的CT监测实属必要。尽管更频繁的影像学检查可以发现更多的无症状复发，但是没有证据表明更早期的发现可以转化为生存获益，因此推荐频率为每6个月一次。

　　2.最佳影像学检查手段是什么？

　　治疗后最初2年内，医生应使用诊断性胸部CT（强化CT为优）监测复发，CT应包括肾上腺部位。没有证据表明腹部和盆腔CT监测复发能够带来更多获益。

　　治疗后2年，医师应使用低剂量筛查性胸部CT以监测新的原发性肺癌。

　　不应该使用PET-CT作为监测工具。

　　解说：治疗后2年内肺癌复发风险可高达40%，而2年后，第二原发肺癌的发生率上升，监测的目标转移为发现新的原发性肺癌，因此，2年内应使用强化CT进行监测随访，2年后常规筛查用的低剂量CT可能是更优的选择。

　　3.一般状况或年龄等患者因素是否限制了随访监测？

　　对于临床上不合适或不愿意接受后续治疗的患者，可以省略影像学监测。年龄不应成为阻碍影像学监测的因素。推荐随访策略中联合考虑患者的健康状况，慢性合并症，以及患者偏好。

　　解说：根治性治疗后，12.3%患者发生局部或区域复发，21.5%患者发生全身复发，年龄较大的患者也可以从复发灶的根治性切除或立体定向放疗（SBRT）中获益。而对于无法再接受后续治疗的患者来说，早期发现复发的意义降低。

　　4.循环生物标志物可以用于肺癌监测吗？

　　对于经过根治性治疗的I-III期NSCLC或SCLC患者来说，循环生物标志物不应该作为监测复发的工具。

　　解说：多种血液为基础的标志物在肺癌监测中的意义还不明确，CyFra21-1，NSE，C反应蛋白，CEA等标志物的假阳性率较高。而循环肿瘤细胞，microRNA，cfDNA等新型标志物在肺癌监测中的研究还在进行。一些研究发现，cfDNA可早于影像学2-5个月发现疾病的复发进展，但是领先的2-5个月并未增加生存获益，这段时间也不太可能把可根治的复发变成不能根治的疾病，因此不做常规推荐。

　　5.脑核磁（MRI）在根治性治疗后的NSCLC和SCLC的随访监测中的作用？

　　对于I-III期根治性治疗后的NSCLC患者，不应常规使用脑MRI作为监测复发转移的工具。

　　对于I-III期进行过根治性治疗而未行预防性脑放疗（PCI）的SCLC患者，临床医师应在治疗后第1年每3个月行脑MRI，第2年每6个月行脑MRI进行监测。对于接受过PCI的患者也可依照上述方案进行监测。

　　2年无病生存后，无症状的患者不需要常规行脑MRI进行监测。

　　解说：局部NSCLC患者的脑转移发生率约为5%-40%，PCI可使脑转移发生率降低超过50%，但是没有带来生存获益，反而影响了神经认知功能，同样，无症状患者行常规脑MRI监测也不太可能带来临床获益。

　　但是局限期SCLC（LS-SCLC）患者的累积脑转移发生率超过50%，广泛期（ES-SCLC）更是超过了60%。PCI可以改善初始治疗有反应的SCLC患者的生存。

　　对于ES-SCLC对初始治疗任何反应的患者，推荐第1年每3个月，第2年每6个月行MRI监测，这对于未接受PCI的患者格外重要，因为他们的18月累积脑转移发生率高达64%。而接受过PCI的患者可能也能从脑MRI监测中获益，因为他们的脑转移发生风险也很高（42%），而及早发现后行挽救性放疗可能是一种可行的治疗方式。

　　对于LS-SCLC患者，未接受过PCI的患者应该行脑MRI监测，因为在治疗后2年内脑转移发生率为50%-70%。而脑MRI监测对行PCI后的患者价值不明，可以在和患者讨论后决定是否给予。

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