PD-L1高表达免疫治疗还要联化疗吗？医生们是怎么选的？

PD-L1阳性甚至高表达的患者一线（初始）免疫治疗是该单药免疫治疗还是联合化疗呢？患者可能很纠结，医生其实也会有很多的考虑。

近日Haalthy的合作伙伴Dr.West在社交平台上发布了一个投票，假设一个PD-L1约60%的晚期非小细胞肺癌患者，肿瘤负荷和症状中等，一般情况尚可（PS=1），没有驱动突变，这个患者应该推荐怎样的一线免疫治疗方案呢？各国的医生会怎么选择呢？选择的依据又是什么呢？一线免疫治疗方案的选择要考虑什么因素呢？

Dr.West就他提出的问题提供了几个选项，包括K药（帕博利珠单抗）单药；化疗联合K药；O药（纳武利尤单抗）+伊匹木单抗+/-2周期化疗以及其他（如阿替利珠单抗联化疗）。

根据投票结果，我们看到医生们主要支持两个方案，一个是K药单药（47.4%），一个是化疗联合K药（42.9%）。同一个患者，两种不同的治疗方案，医生们到底是怎么考虑的呢？

就目前的临床研究数据，比如KEYNOT-024研究，对于PD-L1≥50%的患者，K药单药的中位无进展生存期和总生存期都超越了标准的含铂双药化疗。一些医生的经验也认为考虑到K药+化疗三药联用的不良反应，单药可能更好。

也有医生考虑到目前的新冠疫情，不联化疗，单用K药，对患者免疫系统抑制较少，而且K药可以每6周才使用一次，降低患者去医院的频率，这都有利于减少患者感染新冠病毒的可能性。当然如果患者疾病进展很快，症状明显或者肿瘤的位置比较危险那还是联上化疗。

有回顾性研究显示K药单药治疗PD-L1≥90%的患者客观缓解率（ORR）为60%，而PD-L1表达50%-89%的患者K药单药治疗的ORR只有32.7%。因此有医生指出对于PD-L1表达60%，有一定症状的患者而言，K药单药治疗的ORR较低，而且起效较慢，而症状可能会变得严重， 所以如果患者身体状态允许，K药联合化疗更好。

同一个患者，不同的医生给出的治疗方案不一，相信这是不少患者朋友在实际看病中都遇到过的困惑。这其实是正常的现象，因为每个医生的经验不同，侧重点也不一样，所以给出的治疗方案也不一样。对Dr. West虚拟的这个患者的治疗也是一样，医生们的分歧在于K药单药能不能降低患者在治疗早期快速进展的风险，同时还要考虑患者能否耐受化疗的不良反应。

因此不少医生指出，仅仅PD-L1表达，不足以决定治疗方案，还需要考虑更多的因素，比如很多医生都提到的年龄因素，如果患者年纪很大就倾向K药单药，年纪很轻的倾向K药联合化疗，争取更最大的生存获益。

有医生认为ALI（晚期肺癌炎症指数）评分可能是一个判断免疫治疗预后的指标，可以辅助免疫治疗的决策。ALI评分计算很简单，用BMI（身高体重指数）乘以血清白蛋白，再除以NLR（嗜中性粒细胞与淋巴细胞的比率）。BMI是用体重（千克）除以身高（米）的平方，可以衡量患者的营养状况，血清白蛋白水平也可以衡量患者的营养和免疫状态，这两个指标低都与癌症预后不良相关。NLR升高则与免疫治疗预后不良相关。

总的说ALI评分综合了三个肺癌预后相关因素，有回顾性研究显示ALI<18与O药（纳武利尤单抗）单药治疗较短的PFS以及治疗早期进展相关。

Balazs Halmos医生对讨论做了总结，一线免疫治疗是单药还是联合化疗，需要平衡肿瘤相关因素和患者相关因素。

肿瘤相关因素包括：

患者相关因素包括：

总之治疗方案的选择是一门平衡的艺术，如果患者朋友在治疗过程有很多困惑，不知如何去权衡的话，欢迎跟我们的顾问聊聊，或许能为你理清思路，找到平衡点。

本文来源于Healthy公众号，若有侵权请联系删除。