肺癌专家齐论道：免疫治疗中患者一定会遇到的8个问题

　　在过去的11月，北京爱谱癌症患者关爱基金会与觅健共同发起，百济神州公司支持，开启“为你千方百济——全国肺癌专家讲座”！全国八大站点，八位知名专家，八场讲座，为患者答疑解惑！

　　没有来得及参加的患友也不用遗憾，针对大家最感兴趣的免疫治疗相关话题，肺癌专家们联袂分享了很多精彩内容，小编特别在此为大家做了梳理，希望能帮到更多有需求的患友们！

　　01、晚期肺癌症状与早期肺癌有什么区别？

　　上海交通大学附属胸科医院呼吸内科

　　储天晴教授：

　　在中国，肺癌发病率和死亡率均位居恶性肿瘤首位，每年新发病例达78.1万例，相当于平均每10分钟就有15人罹患这种疾病，每年死亡病例高达62.6万。由于早期肺癌症状不明显，相当一部分患者在确诊时已为晚期。

　　晚期肺癌的临床症状主要和肿瘤的大小和位置有关，当肿瘤侵犯到肠壁，就会有疼痛感，压迫到支气管就会有咳嗽，压迫到周围的血管，则阻碍了血液循环，头晕、胸闷、咯血等症状就会出现。当肿瘤侵犯到身体的其他器官时，就会出现相应的临床症状，如肿瘤转移到脑部时神经受损，患者可能会出现身体上的不协调，如转移到骨头时，骨痛则会更加明显。肺癌患者除了有早诊早治的认知外，对于目前肺癌先进的治疗方式也应多些普及和了解。

　　02、治疗方式这么多，一个刚刚确诊的肺癌患者该如何选择合适的治疗方法？

　　内蒙古人民医院肿瘤科

　　李卉教授：

　　具体要看疾病的分期，还有它的分化程度，以及基因表达的情况，来决定我们需要接受哪种治疗。

　　药物治疗、系统治疗有很多种，对于早期的患者（比如说局限期），更多会采取先手术后放疗，或者在同步放化疗、手术以后，根据具体情况再决定后续是否需要接受治疗。另外，对于一些不需要或者不能接受局部治疗的患者，那么就选择系统性治疗，包括化疗、靶向、免疫等，都是我们目前非常常用的一些药物治疗手段。小细胞肺癌会更多选择系统治疗，非小细胞肺癌针对病情的不同、病理的不同还有不同的分型，需要根据实际情况选择适合的治疗方式。

　　化学毒性药物治疗简称化疗，大家不必一听化疗就觉得很恐怖，其实它是中晚期肿瘤治疗的主力军。现在治疗的药物也有很多，已经发展了1代、2代、3代甚至4代的化疗药物。在结构上不断优化，正向作用越来越好，副作用越来越小，在这种时代背景下逐渐达到一个更优化的情况。

　　免疫治疗被称为肺癌治疗的一个先锋队，2018年被称为我们中国的免疫元年，随后多个免疫抑制剂先后上市，让老百姓能够用上非常有效的药物。免疫治疗跟其他药不一样，比如说化疗、靶向，它们的机制是针对肿瘤细胞杀死瘤子，而免疫治疗是针对我们自身的免疫细胞激活它的免疫能力，让它去杀死所有外在的不良的细胞，其中包括肿瘤细胞。免疫抑制剂的代表药物包括PD-1/PD-L1抑制剂，我们国家民族企业就有多个药物先后上市，在结构上各自有各自的特点，并且在不断优化，希望能够大家带来获益。

　　靶向药就像打靶一样瞄准靶心，其实它就是针对某一个基因的点，所以它毒副作用小，称之为肿瘤治疗的一个瞄准器。首先要查病人有没有驱动基因，如果有驱动基因，首选靶向治疗，没有驱动基因的人就不适合靶向治疗，需要选择其他的一些治疗方式。

　　所以对于肿瘤的治疗，现在已经进入到一个精准时代、个体化时代。在这种时代背景下，我们的治疗手段越来越多，同时也越来越针对每个个体去选择一个精准治疗。

　　03、免疫治疗是如何抗击肿瘤的，使用免疫药物后多久可以起效？

　　中日友好医院呼吸与危重症医学科

　　张永明教授：

　　正常人体是靠T-淋巴细胞去攻击和杀伤肿瘤细胞，但正常细胞不让T细胞攻击，相当于正常细胞有一个通行证的东西叫PD-L1，其结合上T细胞表面的PD-1之后，T细胞一看它是好的，就不会攻击它。但是肿瘤细胞为了蒙混过关，它就假装有PD-L1，躲过T细胞的攻击。而免疫治疗通过识别出T细胞的PD-1和肿瘤细胞的PD-1的配体，令肿瘤细胞的伪装失效，让T淋巴细胞更好的去主动攻击和杀伤肿瘤细胞，然后把肿瘤细胞杀死。

　　另外，现在免疫药物的种类非常多，分为PD-1和PD-L1抑制剂，他们具有一定的差别。进口的PD-1药物，有O药、K药；国产的也已经上市，例如替雷利珠单抗（百泽安），这个药物对肺癌中的鳞癌、腺癌、还有小细胞癌都在进行大量的临床研究，且研究数据显示治疗效果十分显著。

　　从传统来说，化疗药物输进人体之后就在杀死肿瘤细胞，同时正常细胞也会有影响，所以化疗药物的副作用很大。但是免疫治疗是激活人体的免疫功能来发挥作用，它是作为一种生物治疗进入人体内发挥作用，因此它一旦出现疗效和副作用，出现的速度都非常快。很多病人用完免疫药物有效的话，隔了两周甚至三周去检测，就能看到肿瘤的明显缩小；也有些人会在一周之内就出现免疫相关不良反应等情况。

　　一般来说的话，我们病人都是每三周规律来一次医院进行检测和治疗，通过这种规律复查，很多病人甚至两个周期就看到肿瘤明显缩小了。所以不要以为免疫药物起效很慢，实际上起效速度非常快。

　　04、非小细胞肺癌驱动基因为阴性的患者适合用免疫治疗吗？

　　广西医科大学附属肿瘤医院呼吸肿瘤内科

　　于起涛教授：

　　我们都知道肺癌靶向治疗的出现让患者的生存时间得到大大延长，但亚洲病人中，仍然有40~50%非小细胞肺癌患者的驱动基因为阴性。很多病人不能做靶向治疗怎么办？

　　在两年前，我们对这种病人的治疗，采取的手段主要为化疗。整体来讲化疗有效但不是非常令人满意。但我国从2018年开始，进入到一个免疫系统治疗的阶段，有很多的免疫治疗药物开始研发出来并在中国上市。免疫治疗应用在临床上以后，部分病人能够大幅度延长生存期。尤其对于没有靶点的病人，接受免疫治疗是一个很好的方法。

　　免疫治疗的出现在国外大概有五六年左右的时间，在中国大约两年的时间。从免疫治疗刚刚开始应用到现在仍然有相当多的病人生存，而且生存质量非常好。因此，对于非小细胞肺癌来说，免疫治疗今后很有可能是一种根治手段，我们确实已经看到了效果，所以大家要有信心。

　　05、哪些患者更适合使用免疫治疗？肺癌患者应该做哪些检查以判断自己是不是免疫治疗的适宜人群？

　　广西医科大学附属肿瘤医院呼吸肿瘤内科

　　于起涛教授：

　　临床上看，相当多癌种的病人都可以从免疫治疗上取得获益，但也并不是所有人都合适。

　　就肺癌来说，我们把它分成两部分，一部分就是有靶点的病人，另一部分是没有靶点的病人。有靶点的病人去做靶向治疗，可以取得非常好的效果，并获得长期的生存。没有靶点的病人过去是做化疗的，今后主要是做免疫治疗，免疫治疗确实能够起到很好的作用。

　　从原则上来说，尽量早做免疫治疗，不要在常规方法都治疗无效，最后才启用。患者确诊肺癌，且排除其它禁忌症以后，能够早做免疫治疗就早做。因为，在患者的生活状态仍然非常好的情况下，免疫治疗的效果会更好。现在指南已经将肺癌的免疫治疗提到一线治疗，包括免疫治疗单独使用，以及免疫联合化疗或者联合其他抗血管治疗药物。

　　同时，为了最大化患者获益，临床上我们会通过基因检测或者PD-L1检测，把可能无法通过免疫治疗获益的病人筛选出来，给予其他针对性治疗。

　　06、免疫治疗中会出现哪些常见的副作用？应该如何处理？

　　中日友好医院呼吸与危重症医学科

　　张永明教授：

　　很多人关心免疫治疗副作用大不大，实际上副作用的出现属于普遍现象。以免疫性肺炎为例，在病人输液的过程中，部分患者肺部会发生一些免疫反应，从而出现免疫性的肺炎。免疫性肺炎并不可怕，一经发现，及时加上一定量的激素，免疫性肺炎往往在一两周之内会明显吸收，同时出现免疫性肺炎之后，会适当延长免疫治疗的时间。比如下一次用的时间往后推1~2周，实际上就是控制免疫性的肺炎。

　　它怎么被及时发现呢？首先得看用药过程中是否突然出现气短的症状，例如原来能走一两公里，现在走两三百米明显感觉气不够用了。这说明你的肺上起了免疫反应，出现免疫性肺炎。有些患者会携带氧饱和度的夹子，如果氧饱和度原来是96%-97%，现在只有90%或者89%，数值降低就需要警惕了。

　　年初新冠疫情期间，很多人通过氧饱和度的夹子察觉氧饱和度有下降，并发现相应的问题，大夫会根据病人的情况及时做CT，CT上看到免疫性肺炎的表现，可加一些药物让肺炎吸收。如果是住院的病人，还要常规进行体内免疫功能的检查，包括抽血查淋巴细胞亚群、查免疫抗体、甲状腺的功能等，因为免疫治疗的药物发生副作用的话，往往会影响到体内的其他脏器，但这些情况都是可控的。通常来说，我们及时发现，大夫及时加上一些药物，能够及时终止脏器的损伤，大多数人能够被控制好。

　　总体来说的话，免疫治疗的不良反应是可控的，疗效预期比较好。

　　07、肺癌患者很多时候都是联合治疗，患者应该如何判断出现副反应是否是免疫治疗引起的？哪些情况下可以继续接受免疫治疗，哪些情况需要暂停用药？

　　西安交通大学第一附属医院呼吸内科

　　李宏教授：

　　免疫治疗最常见的是皮肤的改变、呼吸困难，也可能会有免疫相关性肺炎或者免疫性心肌炎，病人如果会出现严重的呼吸困难，是需要特别关注的。另外，要定期去查甲状腺功能。如果甲状腺功能异常的话，也可能是跟免疫相关。其他情况根据病人的反应定期检查。而化疗主要的副作用还是消化道、脱发等，一般很快就可以得到缓解。

　　因此一旦病人出现严重呼吸困难，我们考虑是免疫相关的肺炎，或者是免疫相关的心肌炎，建议病人要停药。另外一个就是疾病进展，但是我们要判断这个疾病进展是真性的进展还是假性的进展，再去判断它到底要不要停药。一般来看，如果能耐受没有太大的问题，建议病人继续用药。

　　戴朝霞教授：

　　免疫的联合治疗现在用得越来越普遍，如何在联合治疗里面区分出来哪个是免疫的不良反应，哪个是另外一种治疗手段的不良反应？这个是需要临床医生来判断的。

　　联合治疗主要有免疫联合放疗、免疫联合化疗，甚至免疫联合抗血管。在决定使用免疫治疗的时候，我们在治疗前都会有一个常规的、基础的检测，这个检测就涵盖了日常的问诊，是否有自身的免疫疾病；是否有基础性的疾病，如皮癣、高血压、糖尿病、肝炎、结核等等；是否有长期应用激素史；长期应用抗生素史。除此之外，临床医生会给病人做体检，看皮肤表面，包括常规体检的标准，再就是借助一些辅助性的检查，比如会做血常规、肝功、肾功、心肌酶、血沉、C反应蛋白，然后还会做甲功、血凝等一系列跟炎症相关的指标，这是用来评估体内是否有炎症反应，包括免疫细胞、淋巴细胞的亚群，看总体的免疫细胞的量，用完药之后还会监测来评估判断它是否升高。

　　鉴别到底是哪种治疗的副反应非常考验我们临床医生的经验，有的人经验较多，通过结合病人的症状表现和药物带来的这种损伤来进行判断。所以建议交给医生来判断，而不是靠患者自行判断。

　　现在很多人会顾虑免疫联合化疗会不会带来更严重的不良反应，这个是不一定。大家都知道，化疗会导致血象低、脱发、胃肠道的反应、黏膜炎；免疫治疗可能会带来全身性的各个部位、不确定性的损伤，把它俩叠加在一起的联用并没有增加化疗的不良反应；PD-1、PD-L1是免疫增强剂，它是刺激免疫系统，而化疗药实际上叫免疫抑制剂，它在联用的时候有可能还会抵消药物的部分不良反应。

　　08、饮食中是否需要注意中医忌讳的一些大鱼大肉，如猪肉、鸡鸭鱼等“发物”？

　　南京市第一医院呼吸科

　　杨振华教授：

　　所谓发物，指富于营养或有刺激性，特别容易诱发某些疾病（尤其是旧病、宿疾）或加重已发疾病的食物，但这些疾病大多是指一些过敏性疾病，如哮喘、荨麻疹等。可以说，“发物”包罗万象，从各种肉类以及鱼虾、奶蛋，到辣椒、姜葱蒜、菌菇类等食物，甚至还有大豆、豆腐等豆类，杏、荔枝、芒果等水果。

　　所以对于本身是过敏性体质的患者而言，这些食物应该避免食用；对于肿瘤患者而言，如果医生没有特别的强调哪一种食物不能吃，其实是没有绝对的忌口的，还是要保证饮食的多样，少食多餐，辛辣刺激的东西尽量少一些，讲究营养搭配均衡即可。

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