纳武利尤单抗VS培美曲塞联合卡铂治疗TKI耐药EGFR突变NSCLC

　　102例晚期或复发性EGFR突变NSCLC纳入日本的WJOG8515L二期随机研究（jRCTs051180133），PS评分均小于2，均未接受过含铂化疗，1-2代EGFR-TKI耐药而且T790M阴性58例（A），T790M阳性经三代EGFR-TKI治疗进展35例（B），三代EGFR-TKI一线治疗进展9例（C），58%女性，56%无吸烟史，51%L858R，47%Del19，31%脑转移，32%EGFR-TKI治疗时间不大于270天，46%PD_L10%，20%PD_L11-49%，11%PD_L1>50%。

　　按1:1随机分配，52例患者接受纳武利尤单抗（Nivolumab）3mg/kg每二周一次；50例患者接受培美曲塞（500mg/m2）联合卡铂（75岁以上AUC=5，其它AUC=6）每三周一次，四个疗程后疾病无进展的患者培美曲塞单药维持。

　　※临床疗效

　　纳武利尤单抗组：客观有效率9.6%，疾病控制率38.4%，中位无进展生存期1.7月，中位缓解持续时间5.3月，中位总生存期20.7月。有1例患者发生免疫性肺炎。培美曲塞联合卡铂组：客观有效率36.0%，疾病控制率76.0%，中位无进展生存期5.6月，中位缓解持续时间5.5月，中位总生存期19.9月。

　　※亚组分析

　　无论PD_L1表达如何，纳武利尤单抗的疗效均弱于培美曲塞联合卡铂。

　　纳武利尤单抗组中，对于PD_L1>50%（8例），或三代EGFR-TKI一线治疗进展的患者（4例），相对其它患者的免疫临床疗效更佳。由于样本量太小，需谨慎解读结果。

　　50例患者检测了肿瘤突变负荷（TMB），中位值为6.2mt/mb，以此值为阈值，未发现对免疫临床疗效的影响。

　　※讨论

　　（1）对于1-2代EGFR-TKI耐药患者，如果T790M阳性，三代EGFR-TKI是第一选择，如果T790M阴性，而且之前未接受化疗，标准含铂化疗的临床疗效优于免疫单药治疗。

　　（2）对于T790M阳性经三代EGFR-TKI治疗进展患者，标准含铂化疗的临床疗效优于免疫单药治疗。

　　（3）对于三代EGFR-TKI一线治疗进展患者，本研究样本量太少，未能得出有意义的结论。

　　（4）纳武利尤单抗治疗EGFR突变NSCLC患者的整体疗效欠佳，但本研究中仍有4例患者缓解时间超过半年，其中2例超过一年半，提示对于EGFR突变患者，免疫治疗仍有应用价值，尤其是免疫联合化疗方案。

　　（5）本研究的TMB阈值设定过低，无意义。

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