当年轻女性遇上乳腺癌，如何诊治

　　年轻乳腺癌患者具有相对高风险的临床病理特征和较差的预后，存在独特的医疗和心理社会需求，需要在临床上特别关注。近年来，年轻乳腺癌在全球范围内逐渐增多，已有多个国际组织针对其管理形成一定共识。中国年轻乳腺癌比例更高、发病年龄更低，面临的临床问题也有所不同，不少问题尚缺乏明确的循证医学证据和指南。近日，《中国年轻乳腺癌诊疗专家共识(2022版)》发布，旨在规范和优化中国年轻乳腺癌的诊疗，促进相关临床研究的开展，以进一步改善年轻乳腺癌患者的转归和生活质量。

　　年轻乳腺癌的特点

　　由于中国乳腺癌患者的平均发病年龄为45~49岁，62%的专家认为应将40岁以下定义为年轻乳腺癌。

　　复发转移风险较高、总体生存较差

　　研究显示，年轻乳腺癌的组织学分级更高，Ki-67高表达比例更高，脉管浸润的比例更高，三阴性乳腺癌比例更高。因此年轻乳腺癌与年长乳腺癌相比，倾向具有更高复发风险特征。此外，约70%的乳腺癌患者为激素受体阳性，年轻患者由于卵巢功能活跃导致体内雌激素水平较高，可能刺激HR阳性的乳腺癌细胞生长，从而与年长患者相比有更高的复发风险。

　　个性化需求：生育力保护、保留乳房外形

　　年轻乳腺癌患者由于发病时年龄尚轻，治愈后有更多参与职场的机会和需求，承担的社会和家庭角色功能更多更复杂，对生活质量的要求也更高。在抗肿瘤治疗的同时，年轻乳腺癌患者有着生育力保护、保留乳房外形等个性化需求，需在临床实践中加以关注。

　　BRCA1/2基因胚系突变

　　年轻乳腺癌更易存在乳腺癌易感基因的胚系致病突变，最常见的是BRCA1/2基因胚系突变。

　　1.BRCA1/2基因胚系突变检测与手术时机

　　无论对于有乳腺癌或卵巢癌家族史的年轻乳腺癌患者，还是患有三阴性乳腺癌的年轻患者，均有超过半数专家不推荐其等待BRCA1/2基因检测结果再决定手术方式。

　　2.BRCA1/2基因胚系突变与手术方式

　　对于术前已知携带BRCA1/2基因胚系致病突变的年轻乳腺癌患者，如果具备保乳条件，72%的专家认为需与患者充分沟通患侧复发和对侧新发乳腺癌的风险，并充分考虑患者年龄、家族史及个人意愿等条件后再决定是否保乳，而25%的专家推荐其选择保乳治疗。

　　3.对侧乳腺癌风险升高

　　BRCA1/2基因胚系致病突变显著增加对侧乳腺癌风险。对于携带BRCA1/2基因胚系突变的年轻乳腺癌患者，如患侧选择皮下腺体切除+假体植入，66%的专家认为需与患者充分沟通健侧新发风险，并充分考虑患者年龄、家族史及个人意愿等条件后，再决定是否行对侧预防性切除。对于患者保乳或未进行预防性对侧切除的患者，推荐术后采取B超、钼靶和MRI方式密切检测乳腺情况。

　　4.卵巢癌发病风险增加

　　BRCA1/2基因胚系突变患者卵巢癌发病风险增加。对于携带BRCA1/2基因胚系突变的年轻乳腺癌患者，预防性卵巢切除的时机目前尚无定论。72%的专家选择根据患者的突变类型、家族史和个人意愿等因素，决定是否行预防性双侧卵巢输卵管切除和切除时机。

　　年轻乳腺癌患者的化疗

　　年轻乳腺癌患者应与年长患者一样，基于其疾病分期和分子分型等因素合理选择化疗方案，仅考虑年龄因素进行更强的化疗决策可能存在过度治疗的风险。一些多基因检测工具如21基因检测(Oncotype DX?)、70基因检测(MammaPrint?)、50基因检测(Prosigna?)、Endopredict?和乳腺癌指数(BCI)已在欧美作为HR+/HER2-早期乳腺癌患者预后的评估工具甚至辅助化疗决策的重要依据。但在迄今为止开展的多基因检测临床研究中，入组人群主要为欧美患者，40岁以下患者比例很低。因此根据多基因检测结果指导年轻乳腺癌患者是否选择辅助化疗仍需慎重。

　　“去蒽环”化疗

　　年轻乳腺癌患者主要担心的化疗不良反应为脱发，此外心脏毒性、血液学毒性和胃肠道反应也是患者主要担心的不良反应。相比与欧美国家，中国乳腺癌患者更年轻，心脏基础状况较好，一般使用心脏毒性较低的蒽环类药物如表柔比星，因此引发心脏不良事件的发生率较低。56%的专家反对年轻乳腺癌患者需要化疗时优选“去蒽环”化疗。

　　对于HER2阳性乳腺癌患者，43%的专家认为年轻乳腺癌患者可优选“去蒽环”方案，但在中高危(II期或III期淋巴结阳性)HER2阳性乳腺癌患者的优选辅助化疗方案中，84%的专家选择了4周期多柔比星+环磷酰胺/表柔比星+环磷酰胺(AC/EC)-序贯4周期紫杉类+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗。对于HER2阴性乳腺癌患者，多项研究证实含蒽环方案相比非蒽环方案疗效更优，尤其是中高危患者使用非蒽环方案的获益尚不明确，因此对于中高危HER2阴性乳腺癌患者的优选辅助化疗方案，高达95%的专家选择了4周期AC/EC序贯4周期紫杉类。对于中高危年轻乳腺癌HER2阳性或三阴性患者，71%的专家反对常规考虑含铂方案取代含蒽环的辅助化疗方案。

　　年轻乳腺癌患者的内分泌治疗

　　1.低复发风险患者

　　选择性雌激素受体调节剂(SERM)他莫昔芬是低复发风险的HR阳性乳腺癌患者的标准治疗方案，同样适用于低复发风险的年轻患者。

　　2.中高复发风险患者

　　中高复发风险的绝经前ER阳性乳腺癌患者(尤其是年轻、需要接受化疗的患者)接受包含OFS的内分泌治疗。对于OFS是否应联合甾体类AI作为年轻乳腺癌辅助内分泌治疗的优选，58%的专家认为非甾体类AI与甾体类AI疗效相当，均可作为OFS联合AI时的选择。

　　年轻乳腺癌患者的生育问题

　　尽管乳腺癌患者在确诊后有较高的生育需求，但由于化疗对卵巢的损伤作用和长达5-10年的辅助内分泌治疗对最佳妊娠时机的延误，加之部分肿瘤医师和患者对生育问题仍存在顾虑以及生育力保护措施的缺位，年轻乳腺癌患者的生育现状仍有待改善。

　　目前没有证据显示生育会降低乳腺癌患者的预后。对于有生育需求的年轻乳腺癌患者，尽量避免使用含环磷酰胺的化疗方案。此外，建议年轻乳腺癌患者在确诊后尽早选择合适的生育力保护方案。目前较为广泛使用的方案包括：生育力保存技术和化疗期间应用促性腺激素释放激素受体激动剂(GnRHa)保护卵巢功能。

　　最佳的妊娠时机目前仍不能预测，需要综合考虑年轻乳腺癌患者的身体状况、肿瘤的病理特点和复发风险。建议年轻乳腺癌患者尽可能在复发高峰年限过后再考虑妊娠。不建议患者为生育而中断规范的内分泌治疗。

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