近日，澳大利亚发布了一份针对高风险人群的肝细胞癌监测临床实践指南，旨在为高风险人群的肝细胞癌监测提供信息和建议，希望提高高风险人群的监测水平，确保早期发现、及时干预。这一指南的制定是通过一个多学科的工作小组，由肝病和肝癌领域的众多杰出临床医生以及共同主席JacobGeorge教授和NicoleAllard博士领导完成。

　　一、肝细胞癌的病因

　　肝硬化是HCC主要的危险因素，超过80%的HCC患者被诊断为肝硬化。

　　慢性晚期肝病通常始于慢性肝损伤，导致肝脏内瘢痕组织的形成，后来可能进展为肝硬化。早期肝纤维化是可以逆转的。在无症状阶段（代偿性肝硬化）中，肝脏有瘢痕组织但功能正常。在肝硬化的情况下，瘢痕组织逐渐破坏了血液流动并影响了器官的功能。肝脏的进行性瘢痕后来导致肝功能严重受损（失代偿性肝硬化），出现腹水、出血、黄疸和脑病等临床症状。

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　　全球超过90%的HCC病例发生在慢性肝病的背景下，由炎症引起的慢性肝损伤为癌症的发展提供了环境。患HCC的风险受肝病的基础病因及其治疗、肝病的严重程度、年龄、性别、遗传学和生活方式以及环境因素等个体特征的影响。

　　二、肝细胞癌监测的作用

　　近期在乙型肝炎病毒治疗方面取得了进展，丙型肝炎病毒的治愈率也显著提高，同时非酒精性脂肪肝症（NAFLD）和代谢综合症日益普遍，这些预计会改变HCC病因的相对患病率。

　　肝癌监测是一项成熟的干预措施，通过定期监测高危人群来促进早期发现。肝癌监测的对象包括患有肝硬化的人群以及高危人群，其中包括乙型肝炎病毒感染者，使用超声和测定肿瘤生物标志物（如甲胎蛋白）。它在检测病变和早期肿瘤方面取得了成功，增加了接受治愈性治疗的比例，提高了总生存率。

　　三、肝硬化患者的肝癌监测

　　通过超声检查，有或没有甲胎蛋白测试，定期监测肝硬化患者，旨在早期阶段检测出肿瘤，以便提供可能的治愈性治疗。肝硬化患者通常有显著的合并症（动脉高血压、糖尿病和肥胖），这些合并症可能由导致肝硬化发展的根本问题引起。

　　指南推荐：强烈反对

　　不要为预期寿命不到6个月的人定期提供HCC监测。

　　指南推荐：强烈同意

　　对于那些愿意（a）并且适合（b）接受HCC治疗的肝硬化患者，提供每6个月一次的HCC监测（使用超声波，可以使用甲胎蛋白测试）。具体定义如下：

　　（a）愿意意味着：1.愿意接受HCC诊断2.如果被诊断出患有HCC，愿意考虑接受HCC治疗。

　　（b）适合意味着：1.身体状况足够好，可以接受HCC治疗，包括Child-PughA或B肝硬化患者，或Child-PughC患者等待肝移植2.没有重大的合并症，因此预计寿命不受HCC影响，预计寿命超过6个月。

　　四、不伴随肝硬化患者的监测

　　尽管HCC通常在肝硬化患者中发展，但在某些情况下，它也可能在没有肝硬化的人中发生。这种情况下的HCC通常在晚期被发现，治疗选择较少。

　　慢性乙型肝炎患者是高风险群体，即使没有肝硬化，他们也可能患上HCC。此外，一些非肝硬化患者可能会发展出HCC，其中包括代谢性功能障碍相关脂肪肝病（MAFLD）和酒精相关肝病（ARLD）。

　　为了更好地识别高风险群体，已经开发了一些风险预测工具，它们使用血液检测和患者特征来估算HCC风险。这些工具可能有助于识别需要进行HCC监测的患者。

　　指南推荐：弱推荐

　　对于那些因丙型肝炎相关肝硬化并成功获得持续病毒学应答的患者，推荐进行半年一次的HCC监测（使用超声波，可选使用甲胎蛋白测试），前提是他们愿意（a）并且适合（b）接受治疗。具体定义如下：

　　（a）愿意意味着：1.愿意接受HCC诊断2.如果被诊断出患有HCC，愿意考虑接受HCC治疗。

　　（b）适合意味着：1.身体状况足够好，可以接受HCC治疗，包括Child-PughA或B肝硬化患者，或Child-PughC患者等待肝移植2.没有重大的合并症，因此预计寿命不受HCC影响，预计寿命超过6个月。

　　指南推荐：弱反对

　　对于患有HCV且患有F3级别肝纤维化（非肝硬化）的人，在他们实现持续病毒学应答后，不推荐定期进行HCC监测。

　　五、亚太地区患者的监测肝硬化患者的监测

　　亚洲和太平洋地区的出生背景与慢性肝炎病毒感染（HBV和HCV）在这些地区的流行有关，因此在这些地区的人群中，肝癌的风险较高。特别是亚洲一些国家，如中国、越南、日本等，肝癌的发病率很高。在澳大利亚，出生在亚洲或太平洋地区的人，尤其是那些携带HBV或HCV的人，被认为是高危人群，因为他们可能面临更高的肝癌风险。一些研究发现，患有HBV或HCV的亚洲出生者在澳大利亚患肝癌的风险明显增加。因此，这些高危人群可能需要定期进行肝癌筛查，包括超声检查和甲胎蛋白测试。同时，也已经开发了风险评估工具，可用于估算肝癌的发病风险，帮助医生确定需要监测的患者。

　　指南推荐：弱推荐

　　对于患有慢性乙型肝炎病毒感染的亚洲或太平洋地区的人群，如果符合以下条件，建议考虑提供每半年一次的肝细胞癌监测，使用超声检查，可以选择是否进行甲胎蛋白测试：

　　男性年龄在40岁或以上

　　女性年龄在50岁或以上

　　这种监测可以帮助及早发现HCC，对于因慢性HBV感染而面临更高风险的个体尤为重要。请注意，这是一个弱推荐，决定每位患者的适当监测策略时也应运用临床判断。

　　六、甲胎蛋白测试和肝癌监测的成本效益使用

　　关于甲胎蛋白

　　甲胎蛋白测试在监测中的使用受限于其低敏感性（尤其是对于小型肝细胞癌）；AFP升高也可能是由于慢性病毒性肝炎而不是患有HCC。然而，已经知道抗病毒治疗可以降低AFP的基线水平，这可能会提高患有慢性乙型肝炎的患者中AFP的诊断准确性。在HCC监测中，与仅使用超声相比，AFP的附加益处仍不清楚。一些荟萃分析报告称，将AFP添加到每6个月一次的超声监测中，未显著提高早期HCC检测的敏感性。

　　其他基于甲胎蛋白的测试

　　GALAD分数是一种血清生物标志物模型，使用性别（缩写中的“Gender”）、年龄（缩写中的“Age”）、AFP-L3（缩写中的“L3”）、AFP（缩写中的“A”）和DCP（缩写中的“D”）来预测慢性肝病患者患HCC的概率。据报道，与仅使用超声相比，GALAD分数可以提高HCC的早期检测率。在全球范围内，它没有像超声联合AFP那样被广泛使用。

　　指南推荐：弱推荐

　　基于证据的建议，对那些进行肝细胞癌监测的人，除了超声检查外，应考虑提供每6个月的甲胎蛋白测试。

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