随着医学研究的不断深入，乳腺癌的治疗策略正经历着前所未有的变革。2024年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上的乳腺癌治疗进展，为我们揭示了多个领域的突破性发现与临床应用的新成果。让我们跟随江苏省人民医院李薇教授的视角，一起走进2024 ASCO大会上激素受体阳性(HR+)乳腺癌领域新的治疗进展。

                                                                                                                                                图片来源于网络，侵删

　　早期淋巴结阴性患者是否需要CDK4/6i辅助强化治疗?

　　MonarchE研究未入组N0患者，故无法回答这个问题。辅助内分泌治疗后，无论淋巴结是否受累，II/III期HR+/人表皮因子受体2阴性(HER2-)早期乳腺癌患者的复发风险依然存在，大约40%的雌激素受体阳性(ER+)乳腺癌患者的淋巴结为阴性，其中22%的患者在诊断后的20年内会出现疾病复发，本次ASCO大会中报告了NATALEE试验中淋巴结阴性亚组 (n = 613) 的疗效和安全性。

　　该研究结果显示，在淋巴结阴性亚组中，与非甾体类抗炎药(NSAI)单药相比，瑞波西利联合用药方案改善了3年无侵袭性疾病生存率(iDFS，93.2% vs 90.6%, HR 0.723[95%CI= 0.412,1.268])、3年无远端疾病生存率(DDFS，94.3% vs 91.5%, HR 0.703[95%CI=0.383 -1.290])和3年无远端复发生存率(DRFS，96.3% vs 92.5%, HR 0.580[95%CI=0.289,1.170])。此外，淋巴结阴性亚组的安全性结果与意向治疗(ITT)人群一致。这些结果表明，瑞波西利联合来曲唑或阿那曲唑可降低肿瘤复发率，并且可安全用于淋巴结阴性的HR+/HER2-早期乳腺癌特定患者。同时，ASCO专家组指出：对于NATALEE试验中纳入的低风险患者，特别是淋巴结阴性的乳腺癌患者，瑞波西利治疗的风险可能超过其获益。目前没有足够的证据明确哪些亚组一定不需要治疗，应该考虑每个患者的获益、风险、成本和偏好。

　　在HR+晚期乳腺癌的治疗中，CDK4/6抑制剂(如哌柏西利、瑞波西利等)已成为标准的一线治疗方案。然而，随着治疗的深入，耐药性问题逐渐显露。postMONARCH试验是证明CDK4/6抑制剂治疗进展后持续抑制CDK4/6具有获益的III期研究。

　　结果提示，相对于氟维司群单药，阿贝西利+氟维司群改善了经研究者评估的PFS(6.0个月 vs 5.3个月，HR 0.73 [95%CI=0.57,0.95])，使患者疾病进展或死亡风险降低了27%。在随后的亚组分析中，研究发现CDK4/6抑制剂治疗持续时间≥12月以及无内脏转移的人群中，阿贝西利联合治疗组获益更显著。关键生物标志物亚组之间的获益一致，安全性与阿贝西利已知的安全谱一致，停药率低。因此，对于未根据生物标志物状态进行选择的HR+,HER2- 晚期乳腺癌患者，阿贝西利+氟维司群为CDK4/6抑制剂治疗疾病进展后提供了一种靶向治疗选择。

　　HR+/HER2-阴性转移性乳腺癌患者一线内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗进展后，其后线治疗的选择十分有限，且总体生存获益不高。当前，后线治疗主要包括内分泌治疗、化疗以及尝试使用其他CDK4/6抑制剂等。然而，这些治疗方案的PFS获益大多在7个月左右，且存在诸多局限性。在今年ASCO公布的 DESTINY-Breast06研究中，德曲妥珠单抗(T-DXd)相比医师选择化疗方案(TPC)在既往接受过 ≥1 线以内分泌为基础的治疗后的HR+/HER2-low转移性乳腺癌中显示出具有统计学和临床意义的PFS获益(13.2个月 vs 8.1个月, p<0.0001)，并且在 HER2-ultralow转移性乳腺癌中获益一致。相较DESTINY-Breast04研究，在HR+/HER2-low转移性乳腺癌的较前线治疗中，T-DXd相比TPC的PFS获益同样显著。研究未发现新的安全信号。这表明T-DXd是 HR+/HER2-low 和 HER2-ultralow 转移性乳腺癌患者接受 ≥1 线以内分泌为基础的治疗进展后的一种有效的新治疗选择。

　　一线inavolisib/安慰剂+哌柏西利+氟维司群(Inavo/Pbo+PaIbo+FuIv)用于辅助内分泌治疗期间或完成治疗12个月内复发的PIK3CA突变、HR+、HER2-局部晚期或转移性乳腺癌，即INAVO120研究达到其主要研究终点，PFS具有统计学意义和和临床意义的改善(15.0个月 vs 7.3个月，HR 0.43 [95%CI=0.32, 0.59]; p<0.0001)。Inavolisib联合哌柏西利和氟维司群与疾病进展后的持续获益相关，表明对后续治疗的需求延迟(Δ8.9个月)，包括化疗(NE vs 15个月)，并支持了基于Inavolisib的治疗方案临床获益更优的观点。因高血糖、腹泻、皮疹和口腔炎/黏膜炎症而停止inavolisib治疗的患者少，证明inavolisib具有可管理的安全性和耐受性。患者报告结局显示，在哌柏西利和氟维司群中加入inavolisib的患者经历更长的至疼痛严重恶化时间(Δ12.8个月)，并在治疗期间维持日常功能和健康相关生活质量(HRQoL)，治疗负担几乎没有增加。Inavolisib联合哌柏西利和氟维司群是 PIK3CA 突变HR+,HER2-局部晚期或转移性乳腺癌患者一种很有前景的治疗新选择。但是，我们也注意到该研究中，入组的为内分泌治疗耐药患者，在内分泌敏感人群中的应用仍是持续探索的方向。

　　2024 ASCO年会上在乳腺癌治疗领域带来了诸多振奋人心的进展。特别是HR+乳腺癌的CDK4/6抑制剂优化治疗，每一项进展都为我们带来了治疗策略的进步与新的希望。未来，随着医学研究的不断深入和技术的不断进步，我们有理由相信，乳腺癌的治疗将更加精准、有效，为患者带来更好的生存预后和生活质量。

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