2020 ASCO官方更新！四问四答重磅递进解疑肝癌伴门静脉癌栓

　　门静脉癌栓(PVTT)是影响肝癌患者预后的重要因素。PVTT不仅在中国，在全世界也得到了广泛的关注和重视。一般而言，我国中晚期肝癌合并PVTT的患者占40%~60%，PVTT严重影响肝癌治疗的预后。

　　谈到门静脉癌栓PVTT，很多肝癌患者都不陌生，形成PVTT的原因是因为肝细胞癌是一种独特的肿瘤能够入侵并在肝血管内生长，形成微血管侵犯(MVI)。MVI可能涉及肝静脉或门静脉（最常见）。当MVI侵犯到门静脉形成PVTT。肝癌患者一旦出现门静脉癌栓，病情会迅速发展，短时间内即可发生肝内外转移、门静脉高压、黄疸、腹水等，平均生存时间仅为2.7～4个月。

　　如何解决肝癌患者伴MVI/PVTT，成为很多临床医生和患者关心的话题。今天小编就分享国际权威ASCO官网更新的《educationbook》中对于肝癌伴PVTT的治疗的问题，以问题解答的方式，更科普的解答您的疑惑，希望能给大家带来治疗的信心！

　　问题一：肝癌患者伴PVTT没办法做手术？

　　要点：当然可以!《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》指出肝癌伴MVI的IIIa期患者可行手术切除。

　　对于进展期肝癌伴PVTT的患者，欧美指南推荐的唯一治疗方案为索拉非尼，并不提倡手术切除。但是对于东方肝癌伴PVTT的患者就不能手术切除了吗？答案显然是否定的！

　　我国的肝癌具有中国特色，大部分是由于HBV感染，与国外的HCV感染不同，许多临床研究发现对于原发灶可以切除的肝癌伴门静脉癌栓患者，手术切除可能带来比非手术疗法更多的生存获益。既往临床研究显示，对6474例肝癌伴门静脉癌栓患者进行倾向性匹配分析，其中2093例接受了手术切除，另外4381例行非手术治疗，结果发现手术切除显著改善了患者的中位生存期（2.45年vs1.57年，P＜0.01）。因此，在临床实践中，对部分有手术切除指征的患者推荐手术治疗。

　　根据《原发性肝癌诊疗规范（2019年版）》，对于CNLCⅢa期伴MVI的肝癌患者，可考虑手术，TACE及系统治疗方案。

　　问题二：是不是任何类型的PVTT肝癌患者都可以做手术？

　　要点：并不是，首先对PVTT进行分型，PVTTI/II型较III/IV更适合手术治疗

　　因为门静脉癌栓发生的部位和侵犯程度存在较大的差异性，这对治疗方式的选择和肝癌预后都有着显著影响，因此建立科学的癌栓分型标准对指导临床实践具有重要意义。目前应用较为广泛的门静脉癌栓临床分型为程氏分型，其将门静脉癌栓分为Ⅰ~Ⅳ型：

　　Ⅰ型，侵犯门静脉二级及以上分支；

　　Ⅱ型，侵犯门静脉一级分支；

　　Ⅲ型，侵犯门静脉分叉部和主干；

　　Ⅳ型，侵犯肠系膜上静脉。

　　如果门静脉分支癌栓为程氏分型Ⅰ/Ⅱ型是符合手术适应证，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再实施TACE、门静脉化疗或其他系统治疗；而门静脉主干癌栓（Ⅲ型）者手术切除有争议，无明确答案。

　　问题三：不能手术的肝癌伴PVTT的患者以后也没机会做手术了吗？

　　要点：还是有机会的，可通过降期治疗达到手术切除的机会。

　　对于肿瘤或癌栓侵犯较广、无法根治性切除的患者，可以通过放疗、介入、化疗等非手术方法使部分患者的肿瘤或癌栓范围缩小、转移灶消失，使得此部分患者满足根治性切除的条件，从而接受手术治疗，这在临床上被称为降期切除。

　　大规模临床回顾性研究中，通过分层分析发现Ⅰ/Ⅱ型癌栓的手术切除效果显著优于非手术治疗，但是手术对于Ⅲ型癌栓未带来显著生存获益。因此，对于伴Ⅲ型癌栓的患者若能通过某些方法，使癌栓侵犯范围缩小（如降为Ⅰ型或Ⅱ型癌栓）后再行手术切除，可能取得比直接手术更好的效果。

　　问题四：对于不能手术的肝癌伴PVTT的患者都有哪些降期治疗的方案呢？

　　要点：降期切除的方案：系统靶向免疫治疗、局部治疗有TACE、放疗、钇-90微球等综合治疗。

　　1.肝癌获批单药系统治疗中，除了雷莫鲁单抗外，PVTT患者均能在治疗后获益

　　目前对于肝癌的系统治疗集中在靶向和免疫药物。最新版肝癌NCCN指南推荐肝癌一线治疗药物有索拉非尼、仑伐替尼、阿替利珠单抗联合贝伐单抗及O药，二线治疗药物有瑞戈非尼、卡博替尼、雷莫芦单抗、索拉非尼、仑伐替尼、O药、K药及O+Y药（伊匹木单抗）。而实验结果表明在所有这些药物中除了雷莫鲁单抗外，PVTT患者均能在治疗后获益。

　　一线治疗药物索拉非尼、仑伐替尼和O药分别在SHARP、REFLECT和CheakMate459试验中治疗MVI患者的危险比为0.68、0.87和0.74，可以看出患者均能从此获益，平均降低大约23%的风险事件发生率。

　　二线治疗瑞戈非尼、卡博替尼和K药分别在RESORCE、CELESTIAL和KEYNOTE240试验中治疗MVI患者的危险比为0.67、0.75和0.57，平均降低了大约33%的风险事件发生率。但雷莫鲁单抗在REACH-2试验中治疗MVI患者的危险比为0.97，并不能从中获益。

　　总之，可用的全身性药物，包括TKIs、免疫药物和血管内皮生长因子抑制剂，都已被科学证据证明能延长的晚期HCC患者的生存期。此外，事实上系统治疗可作为新辅助的手段，为晚期肝癌患者的局部治疗和根治性手术提供一种可能，进一步改善预后。

　　2.TACE局部降期治疗，在一定程度上均能获益，但对肝功能有损

　　肝动脉灌注化疗TAI是治疗不可切除肝癌合并PVTT的常用方法，但TACE是否可用于PVTTIII/IV型患者尚有争议，因其可能导致肝功能衰竭。

　　目前认为只要肝功能尚可，且肝门区已经存在门静脉侧枝循环即可考虑TACE治疗。TACE治疗PVTT的疗效差异较大，完全缓解率（CR）为0%，部分缓解率（PR）为19.5%-26.3%，稳定率（SD）为42.5%-62.7%。对TACE有应答的患者中位生存期为13个月，无应答的患者中位生存期为5个月；肝功能Child-PughA患者中位生存期为15个月，Child-PughB仅为5个月。另外研究显示，仅伴有分支血管PVTT的患者使用TACE治疗的效果明显好于伴有主PVTT的患者，肿瘤反应率分别为77%和51%，中位OS分别为10.2个月和5.3个月。因此，建议TACE与其他治疗方法联合应用。

　　在TACTICS研究中得到证实，该实验的最新数据表明，索拉非尼联合TACE为患者带来了更多生存获益。二者联合可以显著延长患者的PFS（25.2个月），第一、二年OS率分别达到96.2%和77.2%。二者联合可将至mVI时间延长至31个月，将至肝外转移时间（EHS）延长至15.7个月。提前联合时机，患者更能获益。

　　3.放射治疗降期治疗PVTT

　　近些年，随着放射治疗的不断发展，在肝癌伴门静脉癌栓的治疗中应用越来越广泛。对于原发灶小并且紧邻PVTT，放疗应包括原发灶和PVTT，总有效率可达45.5%-50%。如果原发灶体积大或远离PVTT，则考虑单独进行PVTT放疗。针对不可切除的肝癌合并门静脉癌栓患者，文献报道单独使用放疗或者放疗联合经肝动脉化疗栓塞术（TACE）的客观反应率在39.6%~57.9%。

　　4.钇-90微球降期治疗PVTT

　　由于癌栓形成会导致门静脉血供受阻、肝功能不全，限制了包括TACE等局部治疗方法的使用。临床上常联合应用放疗和TACE治疗肝癌伴门静脉癌栓，通过放疗控制或缩小癌栓体积，为后续TACE提供更好条件。部分患者经放疗+TACE治疗后，可获得根治性切除的机会［23-24］。经肝动脉栓塞放疗是近年来针对肝胆恶性疾病的新兴疗法之一，其通过向肿瘤动脉注射放射性微球达到针对病灶选择性放疗的效果，其中最常用的为钇-90微球。

　　既往研究报道了41例使用钇-90微球治疗的肝癌伴门静脉癌栓患者，总体反应率为85%，包括5例完全缓解和30例部分缓解。其中5例完全缓解的患者后续接受了根治性切除手术，尽管术后病理仍可以发现活性病灶及血管内癌栓残留，但是其总体生存期显著高于其他没有接受降期手术的患者。

　　案例分享：

　　TACE+阿帕替尼治疗肝癌伴门静脉癌栓，无进展生存期超8个月

　　患者基本情况：

　　男，45岁，2015年11月，因持续性的腹泻和发烧入院。

　　既往史：

　　慢性乙型肝炎，10多年。

　　血液检查：

　　血清甲胎蛋白(AFP)：60500ng/ml

　　胸腹部CT：

　　三个不规则的低密度肿块，位于顶部和肝脏右叶,最大体积的6cm×8cm×10cm，此外，显示门静脉肿瘤血栓形成。

　　诊断：原发性晚期肝细胞癌（HCC）伴门静脉癌栓

　　2015年11月，患者开始第一次TACE治疗，患者每月接受三次，栓塞剂为奥沙利铂150mg，替吉奥1g，碘油10ml。TACE术后3天，患者开始口服阿帕替尼500mg/d，从第4天到24天。

　　2016年3月，CT扫描显示病灶明显缩小，患者血清AFP浓度降低至2099ng/ml，影像学评估为部分反应(PR)。

　　随后，患者开始使用FOLFOX4方案化疗，每两周一次，共7次。

　　7月，患者遵从医嘱口服阿帕替尼500mg每天，作为维持治疗。经过治疗，CT显示患者病灶与之前最近一次相似。并且AFP含量控制在了12.7ng/ml。影像学评估为部分反应(PR)。

　　至文章截稿，患者无进展生存(PFS)时间超过8个月。

　　患者在口服阿帕替尼维持治疗期间，出现一些不良反应例如手足综合征(3级)、腹泻(2级)、高血压(1级)、白细胞下降(1级)、血小板下降(2级)、短暂升高血胆红素、转氨酶(1级)等不良反应，但不良反应均临床可控。

　　案例

　　总结

　　在治疗MVI/PVTT的肝癌时，我们不必局限于一种治疗手段，如可以手术切除，我们后续也需采用局部或系统治疗等来预防肿瘤复发；若前期不可手术，也可以采用局部联合系统治疗等方案尝试获得降期处理。总之要根据实际情况制定个体化方案，来达到最佳疗效。希望今天的这篇文章，能够给您带来一丝启发并能从中获益。

　　参考文献：

　　1TheTreatmentofHepatocellularCarcinomaWithPortalVeinTumorThrombosis

　　2原发性肝癌诊疗规范（2019年版）

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