2020 CSCO肝癌诊疗指南发布盛会，七大篇章共谱中国肝癌新格局！

　　2020年7月18日下午，2020CSCO原发性肝癌诊疗指南（以下简称“指南”）发布及解读会议在上海隆重召开。本次指南是对2019原发性肝癌诊疗规范（以下简称“规范”）的补充和细化。“规范”是临床诊疗的教科书，“指南”就是参考书，体现了“更新，更快，更细”的特点，具有其权威性和先进性。

　　会议伊始，来自南京金陵医院秦叔逵教授和复旦大学附属中山医院周俭教授进行了开场致词，随后，秦叔逵教授、沈锋教授、陈敏山教授和刘秀峰教授一起举行了指南发布会的发布仪式。本次发布及解读会分为两部分，上半场由沈锋教授和陈敏山教授主持，下半场由任正刚教授和华海清教授主持，本次指南发布盛会主要分为七大篇章，由7位来自不同科室的临床专家详细解读了此次CSCO指南的更新要点，展望了肝癌各治疗领域的广阔前景！

　　一、东部战区总医院秦淮医疗区全军肿瘤中心龚新雷教授系统治疗篇

　　二、海军军医大学第三附属医院肝胆外科杨田教授手术篇

　　三、中国科学技术大学附属第一医院肝胆外科荚卫东教授术后辅助篇

　　四、中山大学肿瘤防治中心微创介入科赵明教授介入篇

　　五、吉林大学白求恩第一肿瘤中心王楠娅教授局部消融治疗篇

　　六、复旦大学附属中山医院放疗科吴志峰教授放疗篇

　　七、南京医科大学第一附属医院肿瘤内科孙婧教授抗病毒治疗和随访篇

　　一、系统治疗篇

　　内科部分更新内容由东部战区总医院秦淮医疗区全军肿瘤中心龚新雷教授分为四大板块为我们解读。

　　1.晚期HCC一线治疗策略选择

　　Ⅰ级专家推荐增加：

　　①多纳非尼（1A类证据）；

　　②阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A类证据）。

　　Ⅲ级专家推荐增加：

　　①仑伐替尼联合帕博利珠单抗或纳武利尤单抗（2B类证据）；

　　②奥沙利铂为主的系统化疗联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）；

　　③阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）。

　　2.晚期HCC二线治疗策略选择

　　Ⅰ级专家推荐：

　　①删除“PD-1单抗（包括纳武单抗、派姆单抗等）（2A类证据）”，替换为“PD-1单抗（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等）（2A类证据）”；

　　②新增阿帕替尼（1A类证据）。

　　Ⅱ级专家推荐：

　　①删除“卡博替尼（1B类证据）”，替换为“卡博替尼（1A类证据）”；

　　②增加“既往使用过索拉非尼者可考虑卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4（2A类证据）”和“既往使用过奥沙利铂为主的方案者可考虑卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2B类证据）”。

　　Ⅲ级专家推荐：

　　增加纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2A类证据）。

　　二、手术篇

　　本次“指南”外科部分更新由来自海军军医大学第三附属医院肝胆外科杨田教授解读。首先杨教授分享了更新要点，外科解读分为四大板块：手术方式、新辅助治疗、转化切除和肝移植

　　1.肝切除术更新要点：

　　Ⅱb~Ⅲ期，Ⅲ级专家推荐增加“某些情况下可以考虑进行术前新辅助治疗（诱导治疗），致肿瘤缩小降期后再行切除术”。

　　2.手术方式：

　　手术目前仍是肝癌根治性的治疗方式，杨教授着重提到了沈锋教授团队发表的对于复发性的肝癌患者，选择手术还是消融做了研究，结果发现：对于符合Milan标准的原发性肝癌而言，再次肝切除手术与射频消融后的长期OS(总生存期)和PFS(无进展生存期)方面不存在统计学差异(肝切除术略有优势)，但射频消融术后总并发症发生率更低。

　　3、新辅助治疗

　　对于可切除的肝癌，术前行新辅助治疗能否降低术后复发，提高预后。杨教授分享了发表在JCO杂志的，对于可切除的肝癌合并门静脉癌栓术前行放疗，可改善患者的长期生存预后，包括OS和PFS。

　　对于巨大肝癌（≥10cm）患者，术前TACE可提高患者切除后的长期预后，包括OS和RFS。

　　4、转化切除

　　杨教授指出，目前如何将不可切的肝癌转为为可切除的是临床治疗的热点。分享了ALPPS，局部治疗（TACE±PVE），靶向、免疫或联合的方法进行转化切除的研究。

　　5、移植桥接

　　更新要点：等待供肝期间的桥接治疗：Ⅱ级专家推荐增加了“SBRT”。

　　最后展示杨教授的会议总结

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　　三、术后辅助篇

　　术后辅助治疗部分更新内容由中国科学技术大学附属第一医院肝胆外科荚卫东教授分为三大板块为我们解读。

　　1.术后辅助治疗的现状分析

　　2.术后辅助治疗更新解读

　　更新要点：

　　术后预防性TACE可减少复发，延长生存，证据级别2A，推荐等级I级；

　　术后预防性CIK细胞治疗，证据级别2A，推荐等级II级

　　术后胸腺肽α1治疗，证据级别3，推荐等级III级

　　术后联合索拉非尼治疗，证据级别2B，推荐等级III级

　　术后联合槐耳颗粒治疗，证据级别1B，推荐等级II级

　　3.术后辅助治疗未来展望

　　新型抗血管生成为代表的分子靶向治疗

　　分子靶向治疗联合系统化疗

　　分子靶向治疗联合免疫治疗

　　免疫检直点抑制剂(免疫治疗)联合治疔

　　最后荚教授做出了总结:

　　四、介入篇

　　来自中山大学肿瘤防治中心微创介入科赵明教授为我们详细解读了2020CSCO原发性肝癌诊疗规范中接入治疗的更新要点。赵教授分为5个板块进行分析。

　　1.TACE现状及理念细化

　　赵教授说到，现如今，TACE已成为我国应用最广泛的接入治疗方式。在2019版国家卫生健康委员会肝细胞癌诊疗规范中，TACE是不可切除中晚期肝癌治疗的重要手段。在CSCO指南中，TACE作为IIb期患者的I级专家推荐（1A类证据）用于肝癌患者的治疗。TACE是目前公认的BCLCB期患者的标准治疗方案，这类患者存在较大的异质性，需要细分TACE的精准目标人群，已有多个中期HCC亚分期标准，用于筛选TACE治疗最佳目标人群。

　　2.TACE联合系统治疗

　　TACE联合索拉非尼可显著改善患者的结局。TACE联合治疗的研究中最经典的当属TACTICs研究。所有患者均为不可切除HCC，随机分为两组，一组患者接受TACE单独治疗；一组接受TACE联合索拉菲尼治疗（首次TACE治疗前2周接受索拉菲尼400mg/天治疗，随后升至800mg/天）。研究结果表明，对于尚未出现血管侵犯和远处转移的肝癌，TACE联用索拉菲尼对比单用TACE治疗在延长PFS方面具有显著优势（25.2vs13.5个月），中位OS未分析，联合治疗对于延长OS的作用尚有待确认！在安全性方面，TACE联合索拉菲尼组中所有等级不良反应的发生率更高，3级不良反应发生率也更高！

　　3.经动脉治疗在IIIa期的应用

　　在经动脉灌注化疗（HAIC）联合治疗方面，赵明教授给我们带来了一项中山大学的研究数据。入组患者均为病理证实不可手术或局部消融的HCC患者，随机接受索拉菲尼联合HAIC或索拉菲尼单药治疗。研究结果表明，联合治疗组有效率为40.8%，单药治疗组仅为2.5%；DCR分别为75.2%和49.3%。有效率和控制率上的巨大差异也转化为了患者生存上的巨大优势，两组的中位OS分别为13.4个月和7.1个月，几乎翻倍，患者的死亡风险下降了65%！此外，35例接受单药治疗的患者转入联合治疗组，这些患者的mOS为9.47个月，而未接受交叉治疗的患者的mOS为5.53个月。不良反应可预期可控！

　　Mete结果显示HAIC较索拉非尼有更好的有效性，包括OS及ORR，可以作为BCLC-C期患者的标准治疗。

　　4.TACE治疗的趋势和展望

　　单一的TACE远期生存不佳，权威专家指出，以仑伐替尼为起始的序贯治疗为患者提供肝功能保护，为TACE创造了条件。介入前后的不同时机可联合PD-1/PD-L1抑制剂。

　　五、局部消融治疗篇

　　来自吉林大学白求恩第一肿瘤中心王楠娅教授为我们解读了2020CSCO指南中局部消融部分的更新要点。王教授的解读主要分为三大板块。

　　1.消融手段

　　王教授首先为我们介绍了目前局部消融的主要手段，包括化学消融和物理消融，本次CSCO指南对局部消融治疗中没有太大的变动，物理消融依然在I级推荐中。仅在Ⅰ期肝癌的Ⅱ级专家推荐中删除“2~3个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部或中央型≤5cm的肝癌（2A类证据）。

　　接着王教授首先为我们解读了物理消融治疗中的射频消融和微波消融的区别，尽管原理上微波消融具有消融频率高、对大病灶更有益等优点，但目前没有临床证据证实微波消融完全优于射频消融，更缺乏“头对头”的RCT研究，二者不分伯仲。

　　2.临床应用

　　王教授也为我们分析了手术和局部消融治疗的比较与选择，同样，研究中并未发现两者之间的统计学差异。王教授也在临床经验方面给了一些实用建议：对于中央型、<3cm、年龄>65岁、术后复发的、肝功能欠佳、伴其他并发症的肝癌患者来说，局部消融有优势；对于表浅的/边界突出、>5cm、肿瘤近血管、胆囊等、肿瘤边界不清、影像学显示不清的患者，手术切除更有优势！

　　3.注释部分

　　最后王教授做了总结

　　六、放疗篇

　　放疗部分更新的内容由复旦大学附属中山医院放疗科吴志峰教授为我们分为四大部分解读。

　　1.放疗适应症更新

　　小肝癌不宜手术或不愿手术者：Ⅱ级专家推荐删除“立体定向放疗（SBRT）与射频消融疗效类似”，替换为“SBRT的生存获益与手术切除或消融治疗相类似”；

　　联合TACE治疗：删除Ⅲ级专家推荐“放射治疗后肿瘤缩小，部分患者可获得手术机会，延长生存（3类证据）”；

　　增加适应证：“降期后手术或可切除的伴门脉癌栓HCC术前新辅助”；Ⅱ级专家推荐：“放疗后肿瘤缩小或降期，或作为新辅助放疗，部分患者可能因此获得手术机会；延长生存（1B类证据）。

　　2.放疗剂量

　　3、免疫联合SBRT

　　免疫联合SBRT有协同增敏，但是副反应也不同忽视，目前处于临床研究阶段

　　4、2020更新小结

　　七、抗病毒治疗和随访篇

　　最后，来自南京医科大学第一附属医院肿瘤内科孙婧教授为我们解读了抗病毒治疗和随访部分更新解读，主要分为三大板块。

　　1.更新解读

　　孙教授表示，对于抗HBV治疗，优选核苷酸类似物；对于抗HCV治疗，则采用直接抗病毒药物的泛基因型方案（DAAs）。本次CSCO指南在抗病毒部分中的更改如下：

　　HBV相关HCC：Ⅰ级专家推荐删除“恩替卡韦、替诺福韦酯（1A类证据）”，替换为“恩替卡韦（1A类）；富马酸替诺福韦酯（1A类证据）；丙酚替诺福韦（1A类证据）”。删除Ⅱ级专家推荐“替比夫定（1B类证据）”。删除Ⅲ级专家推荐“阿德福韦酯、拉米夫定（1B类证据）”；

　　HCV相关HCC：Ⅰ级专家推荐增加“直接抗病毒药物（DAAs）（1A类证据）”。删除Ⅱ级专家推荐“直接抗病毒药物（DAAs）（2A类证据）”。

　　随访和预后的更新要点：

　　2.抗病毒治疗

　　此次CSCO指南中新增了丙酚替诺福韦（Ⅰ级专家推荐，1A类证据），孙教授介绍，在两项III期临床研究中发现，丙酚替诺福韦可持续强效抑制HBV复制，在肾脏和骨骼安全性方面优于富马酸替诺福韦酯。对于行TACE治疗的的患者，TACE前的抗病毒治疗目标是将HBV/HCV复制抑制到最低水平。此外，孙教授表示，在HCC保肝利胆治疗策略选择部分，此次CSCO指南并未作出更新，建议患者进行积极、合适的保肝利胆治疗，做到提前干预、定期复查、动态监测、全程管理。

　　3.随访

　　在肝癌的随访和预后部分，孙教授详细为我们阐述了定期随访和检测的重要性；同时指出，肿瘤负荷评分（TBS）是患者OS的独立危险因素，TBS每增加1分，死亡风险增加6%；此外，基因表达异常和复发也有关，肿瘤相关的“G3增殖信号”是HCC不良预后的独立预测指标，TP53突变增高提示早期HCC有较高的复发风险；最后，孙教授强调，要努力实现量体裁衣的个体化治疗！

　　最后秦叔逵教授做了大会总结，相信针对中国肝癌患者的CSCO肝癌指南的更新可以造福更多患者，也感谢临床医生对此次指南付出的辛苦，希望后续我们可以看到更多延长患者生存，提高预后的临床治疗方案！

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