2023年4月21日~22日，由中国临床肿瘤学会(CSCO)和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的“2023年CSCO指南会”在广州举行。来自全国各地的1200余名肿瘤领域专家学者共聚一堂，切磋学术，见证指南更新。会议期间，特邀同济大学附属上海市肺科医院任胜祥教授解读了早期肺癌指南更新要点及免疫治疗在驱动基因阳性肺癌中的关键进展。

　　CSCO指南对于临床医生来说是重要的临床指南用书，对广大医生制定治疗决策具有重要的指导意义。作为CSCO指南的执笔专家，请您分享下，指南在早期肺癌领域的内容更新等方面都关注哪些关键临床问题，以及为解决这些问题对于支持证据都有哪些考量?

　　任胜祥教授：2023非小细胞肺癌(NSCLC)指南包含了多方面内容的更新，在早期肺癌诊治方面，主要有两个更新点，第一点更新是手术术式的更新。随着技术的进步，外科手术切除范围越来越小，目前临床上多采用微创的单孔胸腔镜进行手术切除，但目前主要以肺叶切除为主，在这基础上能否进一步缩小范围是临床面临的问题。2022年，来自日本的JCOG0802和北美的CALGB 140503两项随机对照研究分别在Lancet和NEJM杂志发表结果。

　　研究发现，对于肿瘤直径<2cm的I期患者，采用亚肺叶切除术(包含楔形切除或肺段切除术)的疗效与肺叶切除术在无病生存期(DFS)和总生存期(OS)方面结果相当。基于这两个临床结果，新版指南推荐这类患者可采用亚肺叶切除术。第二点更新是关于围手术期的治疗。

　　目前对于II-III期NSCLC患者，手术后5年生存率仍有待提高，因此围手术期的系统治疗非常关键，目前已有充分证据显示，新辅助化疗+免疫治疗以及辅助免疫治疗，或辅助靶向治疗是早期患者进一步延长生存的关键。2022年有新的研究证据呈现，包括CheckMate-816研究，该研究采用新辅助化疗+免疫对比单独化疗治疗IB-IIIA期NSCLC的疗效。

　　结果显示，新辅助免疫+化疗的病理学完全缓解(pCR)率达到24%，即约四分之一的患者接受新辅助免疫+化疗之后达到体内“无瘤”状态，此外，联合组的无事件生存期(EFS)也明显改善。基于此，FDA和NMPA批准了新辅助免疫+化疗用于可切除NSCLC患者的适应证。因此，指南也将这一策略作为这类患者的新辅助治疗选择。

　　在辅助治疗领域，基于关键性IMpower010研究，阿替利珠单抗已在国内获批II-IIIA期NSCLC辅助治疗适应证。在PD-L1≥1%患者中，阿替利珠单抗辅助治疗明显改善了DFS，尤其在PD-L1≥50%患者中，也观察到OS延长趋势。因此，阿替利珠单抗辅助治疗从既往II级推荐上升至I级推荐。此外，在KEYNOTE-091研究中，辅助帕博利珠单抗在未经选择早期NSCLC患者中的疗效优于对照组。目前FDA已批准帕博利珠单抗辅助治疗适应证，国内正在递交上市申请，指南中帕博利珠单抗辅助治疗目前是II级推荐。总体上，早期肺癌领域有多方面内容的更新，这些更新将为早期患者的提供更多选择。

　　免疫治疗在驱动基因阳性患者中的地位一直备受争议。2022年，免疫治疗在驱动基因阳性患者、耐药患者中也进行了更多探索，请您谈谈，新版指南是否考量了免疫治疗在相关领域的地位和作用?

　　任胜祥教授：免疫治疗已成为晚期驱动基因阴性患者的标准治疗方案。指南中有免疫联合化疗、免疫单药、免疫+免疫+两疗程化疗的治疗推荐。NSCLC分为驱动基因阳性和阴性两类，免疫治疗已成为驱动基因阴性患者治疗的基石，后续能否将免疫治疗扩展到驱动基因阳性患者尤其是EGFR驱动基因阳性(中国患者占比30%~40%)患者是值得探索的问题。在这方面，我们看到国际和中国学者做出的努力和贡献。

　　既往显示免疫治疗在驱动基因阳性人群中有效的临床研究是IMpower150亚组分析，该研究采用化疗+贝伐珠单抗+阿替利珠单抗对比单纯化疗+贝伐珠单抗有无进展生存期(PFS)的获益。后续也有研究探索化疗+免疫治疗在该类人群中的价值。周彩存教授牵头开展的首个单臂、前瞻性II期研究显示特瑞普利单抗+培美曲塞+铂类的客观有效率达到50%,中位PFS约7个月。2022年陆舜教授牵头开展的随机对照前瞻性ORIENT-31公布结果，研究分3组：A组(信迪利单抗+ IBI305+化疗)和B组(信迪利单抗+安慰剂+化疗)和C组(安慰剂1+安慰剂2+化疗)，中期结果2022年7月发表于Lancet Oncology。

　　结果显示，四药联合显示PFS获益，ESMO大会上公布的更新结果显示，信迪利单抗+化疗也能延长患者PFS。而在去年ESMO ASIA大会上，我们看到CheckMate722研究结果为阴性，帕博利珠单抗联合化疗在这部分人群中也显示阴性结果。总体上，免疫治疗在驱动基因阳性尤其是EGFR突变患者中临床获益不如驱动基因阴性患者，可能部分驱动基因突变患者会获益，未来希望能进一步阐明哪些患者能从免疫治疗+化疗中取得获益。

　　目前来看，从IMpower150和ORIENT-31可见，化疗+免疫+抗血管生成药物对比单独化疗有明显PFS获益，期待未来OS结果，若OS结果能取得明显获益，四药联合有可能从目前的III级推荐得到进一步升级。

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