更加积极的转换策略

　　转化疗法旨在通过技术和肿瘤学两个方面的定义将不可切除的肝细胞癌转化为可切除的肝细胞癌，以便手术切除。根据《肝细胞癌转化治疗中国专家共识》，技术上不可切除是指难以实现R0切除术，而肿瘤学上不可切除是指手术治疗效果与其他非手术治疗相比较差。单个结节小于5厘米的CNLC期Ia，单个结节大于5厘米或两至三个结节小于3厘米的CNLC期Ib和两至三个结节大于3厘米的CNLC期IIa肝细胞癌，以及四个或更多结节的CNLC期IIb和血管浸润肿瘤的CNLC期IIIa肝细胞癌都是潜在的可切除肝细胞癌。因此，需要采用更积极的转化策略，如高强度和多模式治疗，以在短时间内实现肿瘤缩小和剩余肝脏的增加，从而实现根治性切除。应注意将适合新辅助治疗的患者与不可切除的患者区分开来。在日本，Yoh等人提出了“临界可切除”的可切除性分类，考虑了技术困难、术后肝衰竭的风险和肿瘤学上的缺点。

　　全身治疗的方案尚不确定

　　转化治疗中，全身（药物）治疗对于实现可切除性非常重要，近年来在肝细胞癌领域取得了显着进展。全身治疗的临床数据显示，靶向治疗联合免疫治疗在治疗不可切除的肝细胞癌中能够达到超过20%的客观缓解率（ORR）。但对于可能可切除或开始不可切除的肝细胞癌患者，实现转化治疗的全身疗法仍然不确定。影响肿瘤缩小和降期的可能性、产生缓解的时间、缓解持续时间和器官特异性肿瘤反应等是决定治疗策略的重要因素。虽然考虑每种药物和治疗方案的特征并根据肿瘤条件调整使用至关重要，但仍需要额外的前瞻性研究来选择治疗方案。此外，在每种药物的适当停药期后安全地进行手术也非常重要。

　　伴有PVTT转化策略

　　在转换治疗中，门静脉瘤血栓（PVTT）的治疗策略可能是需要的策略。据日本肝癌研究小组进行的全国性调查数据显示，肝细胞癌的肝切除术仅限于一级分支，与其他非手术治疗相比，具有更长的生存结果（与肝切除组和非手术治疗组相比，中位OS：2.87年vs1.10年，P<0.001）。肝静脉肿瘤血栓（HVTT）和PVTT均被归类为晚期（CNLCIIIa级）但可能可切除的肝细胞癌。对日本全国性调查中收集的数据进行回顾性分析显示，在没有下腔静脉浸润的HVTT中，肝切除组在倾向评分匹配队列中比非肝切除组具有更好的中位生存时间（3.42年vs1.81年，P=0.023）。但是，针对PVTT或HVTT的肝切除术可能在技术上具有挑战性，需要进行大肝切除术；无复发生存期比没有PVTT或HVTT的病例短。相反，全身或局部区域治疗缩小肿瘤血栓可降低肝切除的难度，并可能改善预后。因此，采用安全可靠的局部和全身治疗方案缩小肿瘤血栓是十分必要的，以保证手术切除的成功率和生存率。

　　局部治疗显示出长足进步

　　局部区域治疗包括肝动脉输注化疗（HAIC）、选择性内放疗、放疗和经动脉化疗栓塞（TACE），主要用于肝细胞癌联合PVTT的转化治疗。特别是在中国，中高级肝细胞癌的HAIC取得了长足的进步。一项中国的多中心随机对照试验（RCT）发现，肝细胞癌合并PVTT的患者，HAIC治疗的客观缓解率（ORR）显著高于索拉非尼单药治疗组（mRECIST标准，27.6%vs3.4%，P=0.001）。另一项RCT研究比较了HAIC和索拉非尼联合治疗及索拉非尼单药治疗肝细胞癌合并PVTT的患者的疗效，结果表明前一组ORR显著高于后者。因此，HAIC被认为是一种有效的PVTT治疗方法，降低疾病分期可以允许进行转化治疗。

　　改善FLR

　　改善未来的肝脏残余（FLR）容量不足对于进行潜在可切除的HCC的根治性切除和多模式治疗中的肿瘤缩小和降期至关重要。对于FLR不足的患者，建议使用相关的肝分区和门静脉结扎术进行分期肝切除术（ALPPS）以及门静脉栓塞术（PVE）以增加FLR体积。PVE已在临床试验中安全使用了很长时间；然而，在PVE之后，FLR增生需要相对较长的时间，超过20%的患者由于肿瘤进展或FLR增生不足而失去手术的机会。相反，ALPPS可以更快地增加FLR，但它具有围手术期并发症的高风险，必须仔细确定ALPPS的适应症。据报道，改良的ALPPS技术，例如将肝脏部分分区和经回盲区门静脉栓塞术用于分期肝切除术，也报道了降低并发症的方案。

　　切除术的辅助治疗可实现长期生存

　　肿瘤缩小和降期后的肝切除是转化治疗中的重要环节。然而，根治性肝切除并不是晚期或不可切除肝细胞癌的治疗目标。真正的目标是提高晚期或不可切除肝细胞癌的长期预后。Shindoh等人报道，在经过筛选的晚期HCC患者中，仑伐替尼治疗后的转化手术可能提供显著的生存获益。ASCO-GI031190057多中心前瞻性研究评估了仑伐替尼在不可切除HCC的转化手术中的疗效，组中49名入组患者中有27名符合R0切除的转化手术条件，术后1年总生存率为75.9%。现在，一项评估阿替利珠单抗和贝伐珠单抗联合治疗在不可切除HCC中实现转化手术效果的多中心前瞻性研究正在进行中。然而，单独使用非手术治疗，如抗血管生成药物或分子靶向治疗联合免疫治疗，可以使患者实现长期的肿瘤控制和生存。因此，根据患者的具体情况选择和实施适当的治疗方案非常重要，需要多学科专家组成的团队协作。

　　Child-PughC可考虑肝移植

　　对于具有Child-PughC肝功能的HCC患者来说，肝移植可能是关键的治疗选择。在日本，从2019年开始，新的5-5-500规则（结节大小≤5cm直径，结节数量≤5，甲胎蛋白值≤500ng/mL）被用于确定HCC的肝移植适应症，因为对比日本和米兰标准（5年生存率：75.8%vs75.3%），患者的生存率相当。在肝癌新抗癌药物时代，移植桥接治疗可能是先考虑；然而，对于肝移植治疗HCC的说明非常有限。根据修订后的共识，确定肝移植适应症可能是可行的。

　　总结

　　需要更多前瞻性临床试验，以确定肿瘤条件的治疗方法和转换治疗的适应症。随着越来越多的临床证据的积累，希望晚期或不可切除HCC的转化治疗迎来更大的发展，从而为患者提供更好的治疗选择和更好的生存率。

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