胃癌作为中国的特色疾病之一，发病率与死亡率居高不下，是我国人民群众生命健康的严峻考验。近年来，免疫检查点抑制剂的引入改变了一线治疗格局。达伯舒?(信迪利单抗注射液)是由信达生物制药和礼来制药共同合作研发的创新PD-1抗体，其亮眼的全人群获益数据为胃癌患者带来了希望之光。2023年1月18日，国家医保局、人社部印发了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》，同年3月起正式实施，信迪利单抗胃癌适应症正式进入国家医保目录，成为胃癌领域被纳入医保的免疫治疗药物，并持续被2023年版国家医保目录纳入，被医保覆盖已历时已一年有余。

　　有幸邀请到浙江大学附属邵逸夫医院潘宏铭教授、浙江省肿瘤医院应杰儿教授为我们回顾信迪利单抗胃癌适应症进入医保对患者经济及临床实践的影响。

　　Q1: 信迪利单抗于2023年被纳入国家医保目录，至今已历时一年有余，是第一款进入医保治疗胃癌的PD-1产品。请您谈谈在这一年中，信迪利单抗为我国胃癌患者带来哪些实际获益?

　　潘宏铭教授：ORIENT-16研究结果证实，与安慰剂联合XELOX方案相比，信迪利单抗联合XELOX方案一线治疗HER2阴性晚期胃癌患者可显著改善全人群及PD-L1 CPS≥5人群的总生存期(OS)，且安全性与既往报道的免疫检查点抑制剂相关研究结果基本一致，取得疗效安全性双获益。基于该研究结果，信迪利单抗联合化疗一线治疗胃癌适应症于2023年被正式纳入国家医保药品目录。这一决策为广大胃癌患者带来了实质性的获益。在被纳入国家医保目录的一年以来，患者经济压力减轻，用药依从性提高，医患沟通更流畅。这不仅提升了诊疗体验，也为药物发挥疗效创造了有利条件。

　　应杰儿教授：中国面临胃癌发病率高、初诊患者分期晚的严峻考验，亟需疗效好的药物供临床使用。近年来，免疫治疗在系列研究中展示出了良好的生存获益，其中，ORIENT-16研究的全人群无进展生存期(PFS)、OS的阳性结果尤为亮眼，因此2023年国家医保目录纳入信迪利单抗联合XELOX方案用于HER2阴性胃癌一线治疗，不论PD-L1状态。在过去一年的临床实践中，也观察到该联合方案表现与既往研究一致，为患者提供了疗效和经济的双重保障。

　　Q2: 近十年来，免疫治疗在肿瘤领域捷报频传，出现了多项突破性进展。2023年末，ORIENT-16研究全文在JAMA(IF:120.7)主刊重磅发表，为免疫治疗在胃癌中的探索添上了亮眼的一笔，请您介绍该研究背景、设计及结果.

　　潘宏铭教授：东亚人群与欧美人群在生理特征上有所差异，中国胃癌的生物学行为也有别于西方国家。鉴于此，临床工作者不能盲目迷信欧美数据，而应重视本土循证医学证据的指导价值。在这方面，ORIENT-16研究作为全球胃癌一线免疫治疗III期临床研究登上JAMA主刊，得到了国际医学界的广泛认可，彰显了中国在临床研究领域的实力。

　　登上JAMA主刊与其精妙的研究设计、优秀的疗效结果密不可分。第一，入组患者均为中国胃癌患者，代表了中国人群特有的疾病特点，和全球研究相比，其结果对中国临床更具指导价值。其次，该研究纳入更广泛的胃癌患者，更符合临床实际。如仅要求患者有可观察病灶，而非可测病灶;将CPS评分作为分层因素，而非入组标准。长期随访结果显示，信迪利单抗联合XELOX方案不仅在PD-L1 CPS≥5的HER2阴性胃癌患者取得了19.2个月的中位OS(19.2个月vs 12.9个月;HR=0.59，P<0.0001)，而且在全人群中也有显著OS获益(15.2个月vs 12.3个月;HR=0.68;P<0.0001)。

　　基于ORIENT-16研究结果，2022年NMPA批准信迪利单抗联合XELOX方案用于不可切除的局部晚期、复发或转移性的胃癌一线治疗，为中国胃癌患者提供了规范化诊疗的优选用药方案。

　　应杰儿教授：被期刊青睐的原因有以下几点：第一，近几年，免疫治疗一直是医学界热点话题，备受关注。第二，ORIENT-16研究专注免疫治疗，入排标准贴近中国的真实情况，设计实用性佳。例如，患者整体体能状态较差，有超过90%的患者存在转移，超过70%的患者PS评分是1分。第三，即使是在患者基线状态较差的情况，ORIENT-16研究也取得了令人惊喜的全人群阳性结果，显示出信迪利单抗联合XELOX方案的有效性，对中国患者临床用药具有重要的指导意义。

　　Q3：胃癌是中国常见的恶性肿瘤之一，发病率居中国恶性肿瘤发病率的第3位，严重危害中国人民生命健康。能否请您谈谈当下中国胃癌一线治疗策略?

　　潘宏铭教授：胃癌是全球第五大常见癌症。作为胃癌的高发地区之一，中国多数患者常伴有远处转移，且占比和死亡率高于其他东亚国家。由于一线的良好预后会为二线以及后线治疗带来更多机会，因此，有效的一线治疗策略对提高患者的生存至关重要。既往一线治疗以手术、放化疗为主;随着科研结果的不断披露，治疗手段逐渐更精准与多元。对于HER2阳性胃癌患者，可抗HER2靶向治疗;对于HER2阴性患者，免疫联合化疗是一线标准治疗方案，但还需进一步评估PD-L1状态，以确定具体的治疗方案。2023年CSCO胃癌诊疗指南推荐信迪利单抗联合XELOX方案用于全人群，不论PD-L1表达状态：对于PD-L1 CPS≥5的患者，信迪利单抗联合XELOX方案为Ⅰ级推荐;对于PD-L1 CPS<5或检测不可及的患者，信迪利单抗联合XELOX方案为Ⅱ级推荐(1B类证据)。该适应症也被成功纳入医保目录，为中国胃癌患者带来了疗效好、可及性强的一线治疗的优选方案。

　　应杰儿教授：近年来，胃癌一线治疗策略发生了重大变革，更着重于根据患者分子分型进行分层管理与个体化医疗。这个过程中分子检测居功至伟， HER2、PD-1/PD-L1、MMR以及Claudin18.2等靶点的检测均有切实可靠的用药指导价值，多项研究显示针对这类靶点的免疫治疗药物可为胃癌患者带来显著生存获益。此外，营养支持治疗也更被临床所重视。胃癌患者常常存在营养不良的情况或合并消化道症状，因此，对该类症状管理和营养支持能为抗肿瘤治疗提供重要后勤保障，从而增强治疗效果，提高患者生活质量。

　　Q4: 结合临床研究与实践，您如何看待胃癌患者PD-L1表达与其接受免疫治疗获益的关系?PD-L1检测结果是否会影响您的临床决策?

　　潘宏铭教授：PD-L1的表达与免疫治疗疗效呈正相关，即表达越高，生存获益越好。然而，不能武断地排除PD-L1低表达或不表达的患者使用免疫检查点抑制剂获益的可能。原因有二，其一是检测结果可能出现假阴性，其二是ORIENT-16研究结果也证实胃癌全人群可从免疫治疗中获益。信迪利单抗是目可医保报销用于一线治疗胃癌全人群的PD-1单抗，具有良好的可及性和经济性，获得了临床的广泛认可和应用。

　　应杰儿教授：近年来，临床愈发重视PD-L1检测，并得到了权威指南推荐4。对于HER2阴性患者，部分临床研究显示，PD-L1 CPS≥5的人群PFS和OS获益明确，但PD-L1 CPS低表达的人群获益相对有限10;HER2阳性的患者也是如此。所以PD-L1检测是临床所需的。但免疫治疗并非PD-L1高表达患者的特权，PD-L1低表达和不表达的患者也可使用包括信迪利单抗在内的免疫检查点抑制剂。

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