肺癌个案管理的目的，是在多学科会诊和新文献指导下，给予患者更为精准和有效的治疗。个案管理所涉及的所有个体化治疗方案均为多学科医生MDT团队与患者协商并共同决策(SDM)的结果，并为患者知情同意。所有个案管理的治疗方案不适用于其他病例的参考，具体治疗方案请咨询经治医师。

                                                                                                                                                图片来源于网络，侵删

　　多原发肺腺癌，目前越来越多见。各个腺癌灶驱动基因也不尽相同。治疗方案的确定与实施，也往往需要多个学科的协同合作。本患者为4个原发性肺腺癌灶，先后经多学科MDT治疗，可望获得长期生存。

　　病史：

　　患者老年男性，重度吸烟史，肺气肿背景。2021年3月发现肺部多发结节，考虑为肿瘤性。多发结节的处理，首选处理主要结节，由胸外科行左上肺叶切除，同时一并处理左下肺，楔形切除。

　　2021年4月：手术病理：左上肺实性结节为腺癌IA3期，(KRAS突变);左下肺磨玻璃结节为腺癌IA2期(EGFR21突变)。均无术后治疗指征。

　　2021年10月：由放射科行右下肺25mm磨玻璃结节CT下射频消融。射频消融的优势在于范围可控性强。

　　2022年4月：半年后患者出现腰痛，MRI见腰椎及右侧肋骨复发。由于磨玻璃结节术后基本不会复发，因此推测应为左上肺实性结节IA3期的复发。麻醉科行腰椎穿刺加射频消融骨水泥注射，并后续加用肋骨病灶放疗。腰椎穿刺病理为腺癌，基因检测出现KRAS突变，故可确定为原左上肺实性结节转移。且PD-L1表达(-)。再次分期为IV期(骨转移)。

　　至此开始晚期治疗：

　　一线治疗：2022年4月起，PC方案化疗加贝伐珠单抗2周期，同时地舒单抗保骨治疗。随访中见右肺胸膜下病灶增多，考虑为肋骨放疗引起的放射性炎症，2级。采用信迪利单抗+贝伐珠单抗两药维持治疗，胸膜下放射性肺炎病灶缓慢吸收，至2024年6月仍维持部分缓解(PR)。骨转移灶稳定。一线治疗PFS>26个月。

　　但随访中，右上肺结节逐渐增大，形态符合原发性肺癌，并非转移。

　　CT示右上肺结节随访中逐渐增大，考虑原发性腺癌。患者全身稳定，应积极予局部治疗。患者上肺肺气肿明显，故本次行气管镜下的微波消融。

　　为保证消融范围，设定磁导航支气管镜下经右上肺尖段两条路径分别到达结节，进行微波消融。

　　患者吸烟，初发即为多原发肺癌，经外科手术，但1年即出现复发，说明肿瘤恶性程度较高。后续经局部病灶消融联合放疗，免疫联合抗血管生成治疗持续稳定2年。右上肺病灶增大后的支气管镜病灶活检加消融等综合治疗，患者仍有望后续长期生存。本例也是多学科治疗的典型。涉及到呼吸科、胸外科、放疗科的协同治疗。

　　本例说明，晚期肺癌的MDT局部加全身治疗方案十分重要，本例经骨转移部位的局部消融及放疗，后续全身化疗+免疫+抗血管的方案，获得了长期疗效。可见放疗及消融，对PD-L1阴性患者的免疫治疗可能起到协同和增效的作用。此外，经皮及经支气管两种不同消融方式的协同应用，也是患者的多原发肿瘤能得到根治，以及长生存的保证。

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