弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是常见的非霍奇金淋巴瘤(NHL)类型，但原发中枢神经系统DLBCL较为少见，其一线标准治疗以大剂量甲氨蝶呤为基础，但可能产生骨髓抑制、肾功能受损和粘膜炎等不良反应。血小板减少是骨髓抑制的临床表现之一，可能导致抗肿瘤进程延误甚至终止。因此，积累肿瘤治疗所致血小板减少症(CTIT)的管理经验对于此类疾病抗肿瘤治疗的顺利进行具有重要意义。

　　本期由上海交通大学医学院附属瑞金医院熊杰教授分享一例在治疗期间出现血小板减少症的原发中枢神经系统DLBCL患者的诊治情况，上海交通大学医学院附属瑞金医院王黎教授进行精彩点评，特别整理，期待为CTIT的临床治疗提供参考。

　　病例资料

　　基本信息

　　一般资料：患者男，37岁。

　　主诉：四肢乏力站立不稳数月。

　　现病史：患者数月前无诱因出现四肢乏力，站立不稳，伴有神志淡漠，偶有头痛及恶心呕吐，可自行缓解。2022年5月5日至当地医院神经外科就诊，头颅CT显示：前颅窝近中线占位;头颅平扫增强：右额叶近中线旁占位、侵犯邻近胼胝体，倾向于恶性肿瘤。后行占位切除术，2022年5月11日外院病理诊断“右额肿瘤”DLBCL，免疫组化显示肿瘤细胞CD20+，CD3-，GFAP-，Olig2-，Ki-67(90%)，H3K27M-，IDH1-，LCA-。“胼胝体占位”病理诊断DLBCL，免疫组化显示CD20+, CD3-, CD5-, CD19+, BCL2-, BCL-6(80%), C-MYC(10%), MUM1+, CD10+, P53(70%), CK-, S-100-, VIM-。C-MYC、BCL-2和BCL-6 FISH检测阴性。患者于2022年6月1日至我院，PET-CT显示：胼胝体膝偏右侧局部术后，边缘局灶性高代谢灶;右侧侧脑室旁脑实质代谢较对侧增高，符合淋巴瘤浸润;可能与淋巴瘤相关病变小脑蚓部代谢不均匀增高，首先考虑生理性摄取，淋巴瘤浸润待排，建议结合MR检查;双侧颈部、颌下多发淋巴结显示，代谢轻度增高，首先考虑炎性病变可能。现为进一步治疗返院，拟以“DLBCL”收住我科。

　　既往史：既往体健，否认疾病史。

　　个人史：否认疫区疫水接触史;无吸烟史;无饮酒史。

　　家族史及婚育史无特殊

　　体格检查

　　神志清楚，精神可，皮肤粘膜无黄染、瘀点瘀斑，额骨局部呈术后改变，心肺无特殊，双下肢无水肿。

　　辅助检查

　　血常规：白细胞计数 9.63×109/L ↑，中性粒细胞(%) 81.0% ↑，淋巴细胞(%) 13.2% ↓，中性粒细胞计数7.80×109/L ↑，红细胞计数4.95×1012/L，血红蛋白150g/L，血小板计数185×109/L。

　　骨髓涂片：骨髓增生活跃，粒红比0.90:1。粒系增生活跃，核左移，嗜酸粒细胞可见。AKP积分：31分/100N.C.。红系增生活跃，以中晚幼红为主，成熟红细胞形态大小未见异常。巨核系增生活跃，血小板散在或成簇可见。髓片和血片淋巴细胞分别占10%和32%，以成熟淋巴细胞为主。流式细胞术检测未见异常造血干细胞群体。“骨髓活检”造血细胞三系增生基本正常范围，未见异型成分。

　　DIC筛查：APTT 27.6秒，PT 11.5秒，INR 0.97，TT 18.5秒，Fg 2.7g/L。纤维蛋白降解产物5.8mg/L ↑，D-二聚体定量 1.77mg/L ↑。

　　*APTT，活化部分凝血活酶时间;PT，凝血酶原时间;INR，国际标准化比值;TT，凝血酶时间;Fg，纤维蛋白原。

　　肝肾功能电解质：乳酸脱氢酶223IU/L ↑，血清铁8.0μmol/L ↓，铁饱和度16.2% ↓。

　　病毒相关指标：EB病毒VCA IgA 阳性(+) 。

　　颅脑增强MRI：额骨术后改变可能，左侧额部硬膜外积液;右侧额叶、侧脑室体、前角旁及胼胝体膝部多发占位，伴局部脑水肿;两侧额叶多发腔隙灶，请结合临床，短期随诊。

　　PET-CT：①淋巴瘤病变。淋巴瘤基线评估：胼胝体膝偏右侧局部术后，边缘局灶性高代谢灶;右侧侧脑室旁脑实质代谢较对侧增高，符合淋巴瘤浸润;②可能与淋巴瘤相关的病变。小脑蚓部代谢不均匀增高，首先考虑生理性摄取，淋巴瘤浸润待排，建议结合MR检查;双侧颈部、颌下多发淋巴结显示，代谢轻度增高，首先考虑炎性病变可能，随诊;③其他病变：1、额骨局部缺损，呈术后改变;2、双侧口咽扁桃体代谢增高，首先考虑炎性病变可能;3、右侧甲状腺小结节，代谢不高，随诊;4、双肺散在小斑片影;5、肝右叶钙化灶;左肾钙化灶;6、右肾上腺外侧肢小结节，代谢不高，随诊;7、前列腺增大。

　　临床诊断

　　原发中枢神经系统DLBCL

　　诊疗思考

　　本例患者为原发中枢神经系统DLBCL，根据2023年《中国临床肿瘤学会(CSCO)淋巴瘤诊疗指南》1，含有大剂量甲氨蝶呤的联合化疗方案是目前的一线选择。该患者基因型为MTHFR 677 C/C，但使用大剂量甲氨蝶呤治疗后出现急性肾功能不全，经对症支持治疗后恢复，并在后续疗程予以及时调整治疗方案。

　　值得注意的是，首次抗肿瘤治疗后，患者血小板持续下降，出现III级血小板减少症，予以rhTPO单药治疗，但效果不佳;后续血小板进一步降低，出现IV级血小板减少，严重时血小板计数低至20×109/L左右。考虑到患者病情紧急，出血风险较高，加用TPO-RA。海曲泊帕是国产原研口服小分子二代TPO-RA，机制上可与rhTPO发挥协同作用。采用海曲泊帕联合rhTPO治疗4天后，血小板计数提升并保持上升趋势，后采用单药口服海曲泊帕5mg/d一周后，血小板恢复至正常水平，随访期间患者血小板保持稳定。在传统升板类药物疗效不佳或无效情况下，海曲泊帕联合及单药方案可为CTIT患者带来良好选择，帮助患者抗肿瘤治疗进程顺利推进。

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