肺癌和慢性阻塞性肺疾病（COPD）是两个主要的公共卫问题和关注点。据报道：慢性阻塞性肺病是从不吸烟者肺癌发病的独立危险因素。癌症患者每年的慢性阻塞性肺病死亡率正在上升，这种趋势在肺癌患者中更为明显。COPD是肺癌患者非癌症死亡的第大常见原因。相反，肺癌也是COPD患者死亡的重要原因，近40%的COPD患者在诊断出肺癌后1年内死亡，肺癌占所有COPD相关死亡的33%。不幸的是，只有部分LC-COPD患者得到正确诊断和治疗：其中只有7.1%的患者得到准确、全面的诊断，只有28-35%的LC-COPD患者接受规范治疗。肺癌和慢性阻塞性肺病共存会使治疗变得更加复杂和具有挑战性。关于LC-COPD的较佳管理和治疗方案没有足够的数据，也没有共识或标准化方案。为此，中华医学会肺癌与慢性阻塞性肺病学组经过广泛讨论，制定了本共识文件。

　　共识7：

　　肺癌治疗期间COPD稳定。

　　推荐以支气管扩张剂为基础的吸入治疗，并应根据临床症状、肺功能、急性加重风险、合并症和外周血嗜酸性粒细胞计数定期评估和调整个体患者。此外，还应进行非药物治疗（如戒烟、避免接触有害因素、疫苗接种、呼吸康复和氧疗）（推荐类别：A；证据级别：1a）

　　共识8：

　　肺癌治疗过程中出现AECOPD时，应去除触发因素，并在急性加重评估的基础上，根据病情给予适当治疗，如吸入短效支气管扩张剂（β2受体激动剂和/或β2受体激动剂）或抗胆碱能药，然后适当使用全身性皮质类固醇、粘液溶解剂和抗菌药；必要时可应用无创或有创机械通气（推荐类别：A；证据级别：1a）

　　共识9

　　LC-COPD患者化疗：应考虑肺癌的临床分期、病理类型、PS评分、COPD状态。稳定期COPD患者可选择铂类双药治疗或非铂类单药治疗（推荐类别：A；证据级别：1a）

　　一、可手术切除的NSCLC合并COPD患者可根据PS评分和COPD状况选择术后辅助化疗方案

　　IB-IIIA期肺癌且PS评分为0-1且COPD控制良好的患者（GOLDCOPDA组）建议接受铂类方案术后辅助化疗。

　　II-IIA期肺癌且PS评分≥2或COPD控制不佳的患者（GOLDCOPDB、C和D组）?旦能够耐受化疗，建议考虑辅助铂类双药化疗。

　　二、可手术切除的NSCLC并发COPD的患者仍存在争议，术前新辅助化疗后生存改善并不显著（证据级别：II；推荐等级：B）。

　　三、晚期非驱动突变非鳞状NSCLC并发COPD患者可根据PS评分和COPD状况选择治疗方案。

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　　1、对于PS评分为0~1且COPD控制良好的患者（GOLDCOPDA组），推荐采用含铂双药联合方案进行化疗，其疗效明显优于?长春瑞滨和吉西他滨单药治疗，仅轻微增加毒性发病率和毒性相关死亡率。在铂类抗癌药物中，卡铂、顺铂和洛铂是合适的选择。

　　与单药化疗相比，以顺铂为主的双药化疗患者的生存期并未明显延长，且副作用发生率较高，因此不推荐将前者作为标准?线治疗。可与铂类联合使用的药物主要包括培美曲塞、紫杉醇、吉西他滨或多西他赛，其中培美曲塞加铂类双药化疗安全性较高。含铂双药化疗的疗效与非含铂双药化疗相似，但安全性较高。因此，该?群推荐卡铂加培美曲塞双药化疗方案。对于铂类禁忌或由于某种原因必须极其谨慎使用的患者，可以考虑基于非铂类的双药化疗方案，包括吉西他滨加长春瑞滨和吉西他滨加多西他赛。

　　2、对于PS评分为2分或COPD控制不佳的患者（GOLDCOPDB组），耐受时可选择卡铂加培美曲塞。

　　对于不能耐受严重贫血等副作?的患者，建议采用单药化疗。与支持治疗相比，单药化疗可以延长生存期并提高生活质量。目前可用的药物包括培美曲塞、紫杉醇、吉西他滨、长春瑞滨和多西他赛。

　　3、PS评分为3-4且COPD状态控制非常差的患者（GOLDCOPDE组）。

　　不建议接受细胞毒性化疗。建议对症治疗或参加相关临床试验。

　　在维持化疗方案方面，如果患者经过4~6个周期的?线化疗达到疾病控制[完全缓解(CR)、部分缓解(PR)和疾病稳定(SD)]，且PS评分良好，化疗耐受，可应用维持治疗。可以使用培美曲塞进行维持治疗。

　　四、晚期非驱动突变鳞状肺癌并发COPD患者可根据PS评分和COPD状况选择治疗方案

　　1、对于PS评分为0~1且COPD控制良好的患者（GOLDCOPDA组）推荐含铂双药化疗方案，其疗效明显优于长春瑞滨和吉西他滨单药治疗，仅轻微增加毒性发?率和毒性相关死亡率。

　　2、对于PS评分为2分或COPD控制不佳的患者（GOLDCOPDB组），在耐受情况下可选择卡铂加紫杉醇。

　　3、PS评分为3-4且COPD状态控制非常差的患者（GOLDCOPDE组）不建议接受细胞毒性化疗。建议对症治疗或参加相关临床试验。

　　共识10：

　　LC-COPD患者靶向治疗

　　建议根据分期和病理类型进行基因检测，根据检测结果进行靶向治疗。当?线或后期靶向治疗有多种药物可供选择时，应尽可能选择肺毒性低的靶向药物（推荐类别：A；证据级别：1a）

　　可以根据驱动基因分型结果进行靶向治疗。如果?法轻易采集组织样本，建议对驱动基因进行ctDNA分析，但可能会出现假阴性问题。根据驱动基因引导的靶向治疗（具体药物选择见表1），同时治疗COPD。

　　LC-COPD患者出现靶向治疗耐药后，根据患者有无症状及进展范围决定是否再次进行活检以评估耐药机制。根据?线治疗和耐药机制选择后续治疗（具体药物选择见表2，3）

　　在给予LC-COPD药物治疗之前，应积极筛查TKI间质性肺疾病(TKIILD)的危险因素。严重的基础ILD是TKI-ILD的?危因素，此类患者应谨慎、酌情使用TKI。

　　(一)TKI诱发的ILD发生率无显著差异。LC-COPD患者靶向治疗药物的选择也应根据肺癌的治疗原则。尽管如此，在治疗前必须确定相关的危险因素。药物治疗期间，必须密切监测药物相关肺损伤的潜在发生。

　　报道的研究表明：第三代EGFR-TKI引起ILD的风险高于第?代和第?代EGFR-TKI。根据报告的数据，引起的间质性肺病（ILD）的发病率为吉非替尼、厄洛替尼和阿法替尼大约为1-2%。ADAURA和FLAURA研究报道，奥希替尼相关ILD的发生率分别为3%和4%。既往接受过EGFR治疗的患者重新给予奥希替尼后，似乎出现ILD的可能性更高。对于接受ALK/ROS1融合阳性NSCLC靶向治疗的患者，克唑替尼、布加替尼、阿来替尼和色瑞替尼治疗后肺炎发生率分别为2.68%、4.11%、1.62%和1.62%；然?，据报道：多种ALK-TKI引起的肺炎发生率没有显著差异。综上所述，LC-COPD患者靶向治疗药物的选择仍应以肺癌治疗为原则。

　　（?）用药前必须识别和筛查TKI诱发ILD的危险因素，对于合并严重ILD的LC-COPD患者应谨慎使用TKI。

　　（三）密切观察新发或加重的呼吸道症状，动态评估PS评分。

　　与接受常规肿瘤治疗的患者相?，这些患者应更频繁地进行胸部CT、血常规、血液生化、肺功能检查和所有其他必要的检查，并应密切监测TKI诱导的ILD的发生和进展。

　　（四）对于确诊或高度怀疑药物诱发的ILD患者，应停止TKI治疗，并开始药物诱发的ILD治疗。治疗通常基于糖皮质激素，其剂量可以根据ILD的严重程度进行调整。

　　共识11：

　　LC-COPD患者的抗血管生成治疗，应根据肺癌的具体病理类型、临床分期以及具体抗血管生成药物的适应证和禁忌症联合使用抗血管生成药物；此外，必须密切监测不良反应（推荐类别：B；证据级别：2a）

　　对于晚期非鳞状NSCLC并发COPD的患者，抗血管生成药物可联合使?或作为三线单药治疗。对于驱动基因阴性的患者，如果化疗耐受，可以考虑贝伐珠单抗联合化疗。对于驱动基因阳性的患者，贝伐珠单抗联合小分?TKI已被证明可以在老年患者中实现PFS获益。对于合并COPD的晚期鳞状NSCLC患者，可考虑联合恩度（rh内皮抑素）或安罗替尼单药治疗。

　　共识12：

　　LC-COPD患者的免疫治疗应考虑肺癌的临床分期和病理类型、PS评分和COPD状态。当COPD稳定时，可以采用免疫治疗单药治疗或以免疫治疗为基础的联合治疗，期间必须密切监测免疫治疗相关的不良反应（推荐类别：A；证据级别：2a）

　　回顾性临床研究证实：免疫治疗对LC-COPD患者的临床疗效优于单纯肺癌患者，且COPD是NSCLC患者免疫治疗后预后改善的独立预后因素。?份总结了九项研究的报告表明，患有COPD的肺癌患者可能?没有COPD的患者受益更多，具有更好的PFS、OS和ORR。

　　对于LC-COPD患者，如果没有AECOPD且COPD为GOLD1或2级，则无需调整免疫治疗方案；相反，如果COPD为GOLD3级或4级，应谨慎采用双重免疫治疗、免疫治疗加抗血管?成治疗、免疫治疗加放疗；对于PD-L1≥50%的患者，推荐免疫治疗单药治疗。

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