非小细胞肺癌(NSCLC)患者占所有肺癌的 80%以上，早期肺癌患者常无症状，大多数 NSCLC 患者确诊时已处于中晚期，5 年生存率低于 15%。以免疫检查点抑制剂(ICIs)为代表的免疫治疗深刻改变了晚期 NSCLC 临床治疗策略，ICIs 在晚期 NSCLC 领域逐渐广泛的应用使患者 5 年生存率上升至 15.5%-23.2%。在精准治疗时代背景下，为进一步筛选能从免疫治疗中获益的优势人群、提升整体治疗效果，寻找有效的疗效预测生物标志物是一关键途径。特邀铁岭市中心医院谷田露教授盘点晚期 NSCLC 免疫治疗生物标志物最新研究，并对其未来发展方向进行展望。

　　生物标志物是指可以测量或检测到的生物体内的某些特征，如基因表达、蛋白质水平或代谢产物等。通过分析和解读这些生物标志物的变化,可以获得关于肿瘤发展、类型、进展和治疗反应的信息,从而实现肿瘤的早期诊断与筛查、个体化治疗指导、预后评估与转归预测、治疗效果监测与调整以及临床决策支持与管理，最终有望提高肿瘤患者生存率、改善患者生活质量。

　　一、组织样本

1. 程序性死亡受体 1/配体 1(PD-1/ PD-L1)

　　多项抗 PD-1/PD-L1 的 ICIs 治疗晚期 NSCLC 的全球多中心随机对照临床研究数据显示，不同 PD-L1 表达的患者对 ICIs 治疗的反应率存在一定差异，PD-L1 高表达患者从免疫治疗中生存获益更为显著。在《非小细胞肺癌 PD-L1 表达临床检测中国专家共识(2023版)》中，推荐 PD-L1 表达可作为免疫单药一线治疗的伴随诊断，且 PDL1 表达水平越高、患者总生存获益越明显。目前，PD-L1 表达状态已是受到广泛认可的免疫治疗疗效预测生物标志物，但其用于临床实践仍存在一定局限性。Pathak GP等表示，相较于新鲜组织，存档病理样本中 PD-L1 表达水平会下降。Janning研究也发现，在 PD-1/PD-L1 抑制剂治疗过程中，NSCLC 患者循环肿瘤细胞(CTCs)中 PD-L1 表达状态会发生动态变化，也揭示了 PD-L1 表达的时间异质性。此外，PD-L1 评分和抗体检测标准不统一、PD-L1 表达的空间异质性、观察者主观判读影响等因素，也可影响生物标志物疗效预测准确性。Alessio Cortellini[17]研究提示，随着对 NSCLC 患者预测生物标志物 PD?L1 分层精准判读的需求增加，基于人工智能的数字病理学平台或将优化生物标志物的判读。

　　2. 肿瘤突变负荷(TMB)

　　TMB 是指肿瘤基因组内存在的体细胞突变位点数量，可以间接反映肿瘤产生新生抗原的能力。晚期 NSCLC 相关研究显示，TMB 对免疫一线、二线及后线治疗均有一定预测作用。基于此，《肿瘤突变负荷应用于肺癌免疫治疗的专家共识》推荐既往未接受过免疫治疗的晚期 NSCLC 患者，在接受免疫单药治疗前进行 TMB 检测。Walid Shalata等最新发布了关于晚期 NSCLC 患者 PD-L1 和 TMB 状态的真实世界数据(RWD)，旨在明确 TMB 水平是否影响 NSCLC 患者的免疫治疗疗效。该研究指出，在既往以 OS 作为主要终点的前瞻性研究中，TMB 的疗效预测作用未能得到充分证实。此 RWD 结果也显示，不同 TMB 水平组之间缺乏可识别的生存差异。值得注意的是，TMB 与 PD-L1 表达作为独立的、相关性不大的预测变量，临床实践中应将两者结合进行综合解读。目前，TMB 因其检测成本高、普及率低、有效 cut-off 值不确定、组织样本和血液样本 TMB 结果一致性以及缺乏前瞻性研究等因素，在一定程度上均限制了其广泛的临床应用。

　　3. 错配修复(MMR)及微卫星不稳定性(MSI)

　　一种或多种 MMR 蛋白表达缺失(dMMR)，可以引起微卫星不稳定(MSI)。多项研究显示高度微卫星不稳定性(MSI-H)与免疫治疗的反应密切相关。但一项纳入 480 例肺腺癌患者的研究发现，仅有 0.8%(4/480)的患者表现出 MSI-H，且主要见于有吸烟史的早期患者。此外，MSI-H 与 TMB 作为重叠生物标志物，大多数 MSI-H 实体瘤患者的 TMB 较高，但仅 16%的高 TMB 肿瘤患者出现 MSI-H。因此，将 MSI-H 作为 NSCLC 免疫治疗的预测性生物标志物的作用较为有限。

　　4. 驱动基因突变

　　近年来，靶向治疗为驱动基因阳性的肺癌患者带来了生存改善，但仍面临耐药等应用难题。免疫治疗的兴起，有望为这类患者带来新的治疗选择。以最为常见的 EGFR 突变为例，早期临床前研究证实了 EGFR 信号通路与 PD-1/PD-L1 通路存在相互作用，EGFR 突变可上调 PD-1/PD-L1 表达以促进肿瘤免疫逃逸，为免疫治疗的应用提供了理论支持。多项研究结果提示，免疫单药治疗用于 EGFR 突变初治和经治 NSCLC 的疗效有限;且免疫治疗联合 EGFR-TKI 方案有增加不良反应发生风险。此外，免疫联合化疗及抗血管药物治疗 EGFR 突变 NSCLC 的探索也在积极进行中，有望解决这类患者难以从免疫治疗中获益的难题。

　　二、液体样本

1. 外周血常规生物标志物

   
   

　　外周血液学生物标志物是探索预测性生物标志物的主要方向，包括白细胞(WBC)、中性粒细胞(NEU)、淋巴细胞(LYM)、血小板(PLT)、白蛋白(ALB)、乳酸脱氢酶(LDH)、C反应蛋白(CRP)等。这些外周血指标可反映全身炎症反应，其变化可间接反映体内肿瘤的状态。在我国最新一项真实世界的回顾性研究中，多因素分析发现淋巴细胞百分比(P=0.042)、ALB(P=0.003)、LDH(P=0.006)、预后营养指数(PNI，白蛋白+5*淋巴细胞计数)(P=0.029)是 ICIs 疗效的独立影响因素，提示外周血淋巴细胞百分比、ALB、LDH 和PNI 可作为预测晚期 NSCLC 应用 ICIs 疗效的生物标志物。除外周血常规指标外，基于此计算的复合指标也可为免疫治疗疗效预测带来参考。一项系统回顾和荟萃分析提示，中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)低和血小板/淋巴细胞比值(PLR)低，均与各种实体瘤患者获得较长的总生存期相关。且最新一项回顾性研究分析发现，基线 NLR 和 PLR 越高可能是晚期 NSCLC 患者免疫相关不良事件(irAE)的独立风险因素。总之，外周血常规生物标志物是微创且易于获取的指标,可提供及时且有价值的参考。

　　2. 循环肿瘤 DNA(ctDNA)

　　外周血循环肿瘤 DNA(ctDNA)是由肿瘤细胞凋亡、坏死或主动分泌至循环系统所致，与肿瘤组织 DNA 具有高度一致性。ctDNA 检测在 NSCLC 的早期诊断、用药指导、疗效评估、预后判定、早期复发监测等方面具有重要的指导意义。在 NSCLC 免疫治疗中，ctDNA 可作为其预后和预测生物标志物。MODING等及 WANG等研究均显示，免疫治疗后较低水平的 ctDNA 提示免疫治疗效果更佳。我国最新一项前瞻性研究[41]显示，外周血ctDNA 水平(HR=3.918，95%CI：2.619~5.861)是晚期 NSCLC 患者 PFS 的独立影响因素，提示外周血 ctDNA 水平可评估免疫治疗的疗效及预后，有助于指导晚期 NSCLC 患者的免疫治疗。目前，仍缺乏大样本量的前瞻性试验数据支持 ctDNA 在 NSCLC 免疫治疗疗效预测方面的应用。同时，缺乏统一的操作及量化标准，以及高昂的检测费用等因素均制约了ctDNA 检测技术的推广和普及。

　　专家点评

　　随着越来越多的免疫联合治疗方案被证实能够为 NSCLC 患者带来显著的临床获益，如何高效筛选免疫治疗获益人群成为研究热点。与免疫治疗疗效预测相关的生物标志物的持续探索，为晚期 NSCLC 患者的治疗提供了更为精准的指导。目前，PD-L1 表达状态仍是应用最为广泛的免疫治疗生物标志物。TMB 的预测价值仍有争议，因此通常建议联合 PD-L1 表达、免疫治疗相关基因、组织和循环中的免疫细胞等信息，对 TMB 指导肺癌免疫治疗进行综合解读。此外，微卫星不稳定性状态、驱动基因突变以及 ctDNA 的具有潜在的预测价值，但仍需要更多前瞻性研究去探索和验证。外周血常规指标，因其微创且易于获取的特征，有望在临床实践中提供更为及时的参考。

　　未来，需要开展相关的大规模、前瞻性临床研究，以明确生物标志物在预测不同免疫治疗方案疗效中的价值。基于更高级别的循证证据，临床医生能通过相应的生物标志物，切实为患者选择制定最佳免疫治疗方案，以使患者治疗获益最大化。此外，在单一指标预测效果有限的情况下，多个生物标志物的联合应用或可提供更为全面、综合的信息，以显著提升预测的效能与准确性，从而更高效地筛选出免疫治疗获益优势人群。