小细胞肺癌(SCLC)恶性程度高，具有早期播散的倾向，约2/3的SCLC患者在初次就诊时已经是广泛期，存在脑、肝、肾上腺、骨及骨髓等远处转移。目前，化疗联合免疫是广泛期SCLC治疗的标准，但化疗引起的骨髓抑制(CIM)可增加内脏出血、感染、休克等风险，使患者常因不能耐受而中止治疗或延期治疗，导致整体治疗疗效受到影响。此外，肿瘤的骨髓转移可导致患者的造血功能下降，严重影响患者对化疗的耐受性，进而导致SCLC患者的生存期缩短。本期“例例声辉”栏目邀请湖南省肿瘤医院熊益教授分享一例曲拉西利应用于伴有骨髓转移的广泛期SCLC患者的临床病例，并邀请湖南省肿瘤医院蒲兴祥教授进行精彩点评，为该类患者的临床治疗提供借鉴。

　　病例分享

　　基本信息：男性，64岁。

　　主诉：2023年6月21日因“咳嗽、乏力伴关节疼痛2周”就诊。

　　个人史/既往史：吸烟史40年，40-60支/天。无高血压病、糖尿病、冠心病。

　　体格检查：左侧锁骨上扪及多个肿大淋巴结，部分融合，大者约2*1cm，余浅表淋巴结未扪及肿大。胸骨无压痛，双侧呼吸运动对称自如，叩诊清音，左肺呼吸音减低，余肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。PS 2分;疼痛评分(NRS)2分。

　　影像学检查：

　　? 患者至我院就诊前已于2023年6月14日在外院完善影像学检查，全胸腹CT平扫+增强：左上肺纵隔旁肿块，包绕左上叶支气管及左上肺动脉，考虑中央型肺癌，并左锁骨上、纵隔、双肺门多发淋巴结转移可能性大，肝内多发强化灶考虑转移瘤。

　　? 骨扫描：未见明显骨放射性异常浓聚征象。

　　? 脑MR：脑干软化灶、脑白质疏松。

　　病理学检查：

　　? (2L、4L及7组淋巴结穿刺标本)小细胞癌，免疫组化提示肺来源。

　　? 免疫组化结果：CD56(+)，Ki67(80%+)，CgA(+)，TTF-1(+)，Syn(+)，P40(-)，NapsinA(-)，CK5/6(-)，CK-Pan(+)，LCA(-)，INSM1(+)。

　　实验室检查：白细胞6.37*109/L，中性粒细胞4.30*109/L，血红蛋白83.00 g/L ↓;血小板27*109/L ↓。

　　临床诊断：1.原发性支气管肺癌(左肺小细胞癌，广泛期)，左锁骨上、纵隔、双肺门淋巴结转移，肝转移;2.血小板减少查因：肿瘤骨髓转移?血液系统疾病?3.低钠血症：小细胞肺癌所致抗利尿激素分泌失调综合征?4.肝功能损伤查因：药物性肝损伤?肝转移继发肝损伤?5.中度贫血。

　　治疗经过：

　　? 对症治疗：输注血小板、TPO+海曲泊帕升血小板;补钠、护肝;骨髓穿刺。2023年6月23日，患者突发出现黑便，急查大便隐血试验阳性，急查血常规血红蛋白降至47 g/L，提示消化道出血;予以禁食、护胃、止血、抑制消化液分泌、输注红细胞、血小板等处理。经对症治疗，患者黑便消失，6月27日复查血红蛋白82 g/L，血小板55*109/L，较前有所恢复，期间完善骨髓穿刺，骨髓穿刺细胞学见散在成簇分布的细胞团，考虑为肿瘤细胞骨髓转移，结合临床表现，考虑患者血小板减少为骨髓转移所致。

　　? 一线治疗：

1. 患者诊断明确，与患者及家属充分沟通知情后，决定进行化疗。于2023年6月28日-6月30日、7月20日-7月22日、8月14日-8月16日、9月6日-9月8日予依托泊苷联合卡铂(EC)方案+阿替利珠单抗方案4周期，化疗前均予以曲拉西利400mg d1-3预防骨髓抑制。一线化免联合治疗4周期之后，于2023年9月26日-2024年1月31日行阿替利珠单抗单药维持6周期，期间2023年12月18日-12月29日行胸部放疗，靶区放疗总量/次数:PTV 30Gy/10f。

   
   

　　2. 疗效评估：CT复查示原发灶逐渐变小。最佳疗效达部分缓解(PR)，无进展生存期(PFS)达7个月。

　　? 二线治疗

　　? 2024年2月25日肝脏MRI示肝脏多发转移瘤较前增大、增多;疗效评价疾病进展(PD)。2024年2月5月行伊利替康联合顺铂(IP)和阿替利珠单抗4周期治疗，之后予伊立替康+阿替利珠单抗治疗4周期，期间于2024年6月行肝转移瘤SBRT放疗(PTV 3600cGY/3f)，2024年7月行全脑IMRT放疗(95%PTV 3000cGY/10f)

　　? 疗效评价PR，肝脏转移灶得以控制，至今仍在二线治疗中。