慢性HBV感染与肝癌

　　慢性HBV感染是我国肝癌的最主要病因，约85%的HCC患者携带HBV感染标志。HBV感染与HCC发生的相关性在20世纪70年代末确立。在慢性HBV感染人群中，HBV基因型、血清HBVDNA高载量、HBeAg状态和病毒变异的存在等，以及感染者伴有肝硬化与HCC发生发展密切相关。我国HBV基因型分布主要为C型（68.3%）和B型（25.5%），其中C2型占58.0%，C1型占10.7%，B2型占27.3%。混合型占5.7%，D型占1.5%。HBVC型在长江以北所占比例高于长江以南地区，B型分布与C型相反。

　　HBV主要经血或血制品、性接触和母婴传播，母婴传播是慢性HBV感染的主要途径之一，若母亲为HBeAg阳性，新生儿感染后的慢性化率可高达90%。儿童和成人通过破损皮肤、黏膜和性接触可导致水平传播，HBV感染的慢性化与低年龄感染密切相关，但5岁后发生HBV感染，仍约有5%~10%的感染者发展为慢性。目前，我国实施对献血人员严格的HBsAg和HBVDNA筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；加强医源性感染控制后，因医疗器械侵入性诊疗操作和不安全注射引起的HBV感染极大降低。由破损皮肤、黏膜、性接触传播和公共服务行业等某些意外暴露仍可导致儿童和成人的水平传播。

　　乙肝疫苗接种的建议

　　接种乙肝疫苗是预防HBV感染最经济有效的方法，接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿、15岁以下未免疫人群和高危人群。国家卫生部（现国家卫生健康委员会）于1992年将乙肝疫苗纳入付费的儿童计划免疫管理，2002年起实施乙肝疫苗免费，2005年起全部实施免费接种。新生儿需接种3剂乙肝疫苗，即出生24h内尽早接种第1剂疫苗，间隔1个月和6个月分别注射第2、3剂。对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生24h内尽早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗。自2016年11月起，国家卫生和计划生育委员会（现国家卫生健康委员会）更新了儿童免疫程序，建议对HBsAg阳性母亲所生儿童接种第3剂乙肝疫苗1~2个月后，进行HBsAg和抗HBs检测。若发现HBsAg阴性、抗HBs<10mIU/ml，按0、1、6程序再接种3剂乙肝疫苗。

　　HBV感染孕妇所娩婴儿接种乙肝疫苗联合注射HBIG后，仍有约5%~10%发生免疫阻断失败。孕妇外周血HBVDNA高载量是母婴传播及疫苗阻断失败最主要的高危因素。对高病毒血症孕妇在孕晚期口服核苷（酸）类似物进行抗病毒干预能进一步降低HBV母婴传播，提高乙肝疫苗免疫效果。国内学者针对我国高病毒血症孕妇的多中心、前瞻性研究表明，在孕晚期口服拉米夫定或替比夫定（妊娠B级药物）的抗病毒干预能进一步降低婴儿疫苗免疫阻断失败发生率。使用替诺福韦酯针对高病毒血症孕妇、随机对照的多中心前瞻性研究结果显示，在妊娠30~32周开始服药，在婴儿出生后28周，服药组的母婴传播发生率显著低于对照组，并且服药母亲无明显不良反应，也未发现增加新生儿出生缺陷风险。尽管目前尚未获得在孕晚期口服核苷（酸）类似物进行抗病毒干预联合新生儿疫苗免疫预防肝癌发生终点的临床证据，推测通过降低HBV感染可降低肝癌发生风险。

　　推荐意见：

　　①所有新生儿应按0、1、6程序接种3剂乙肝疫苗，未完成全程接种的儿童应及早补种乙肝疫苗（A1）。

　　②对于母亲为HBsAg阳性的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h内）接种乙肝疫苗，同时在不同部位注射HBIG，剂量应≥100IU，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗（A1）。在接种第3剂乙肝疫苗1~2个月后进行HBsAg和抗HBs检测，若发现HBsAg阴性、抗HBs<10mIU/ml，再接种3剂乙肝疫苗（B2）。

　　③对高病毒血症孕妇，具体参照中华医学会肝病学分会最新制订的感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识。

　　④在完成新生儿期乙肝疫苗全程免疫后，若母亲为HBsAg阳性，在抗HBs转阴后应再接种至少1剂乙肝疫苗，而母亲为HBsAg阴性者，抗HBs转阴后无需再接种（A2）。

　　⑤在保持新生儿和儿童高水平免疫接种率的基础上，如下人员需接种乙肝疫苗：医务人员、经常接触血液人员、托幼机构工作人员、接受器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易受外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性性行为者、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等（C2）。

　　慢性乙肝、慢性丙肝患者的抗病毒治疗建议

　　慢性乙肝治疗的目标是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC发生和其他并发症的发生；慢性丙肝抗病毒治疗的目标是清除HCV，获得治愈，清除或减轻HCV相关肝损害，阻止进展为肝硬化、失代偿肝硬化、肝衰竭或肝癌。临床实践中已有充分的证据表明，不论是核苷（酸）类似物，还是干扰素，长期抗病毒治疗均可减少慢性乙肝患者发生HCC的风险，多个临床指南均将抗病毒治疗作为防治乙肝相关性肝癌发生的重要手段。对于慢性丙肝，抗病毒治疗且获得持续病毒学应答，可显著降低HCC发生。我国台湾的一项共纳入157570例慢性乙肝患者和61823例慢性丙肝患者抗病毒治疗方案的大样本队列研究显示，抗病毒治疗可显著降低肝癌的发生率和死亡率。HBV基因型B与C在核苷（酸）类似物治疗效果上未发现显著性差异。

　　目前，大部分慢性乙肝和慢性丙肝抗病毒治疗降低肝癌发病率的报道来自我国台湾地区和其他国家地区，尚缺乏我国大陆地区的研究证据，亟需建立大型、多中心研究队列评估慢性乙肝和丙肝抗病毒治疗对肝癌发病率和死亡率的影响。

　　推荐意见：慢性乙肝和慢性丙肝患者的抗病毒治疗，参照中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会制订的相关指南进行正规抗病毒治疗。

　　预防AFs暴露的建议

　　AFs是黄曲霉菌和寄生曲霉菌的呋喃香豆素衍生物，热带和亚热带的湿热气候有助于霉菌生长。AFs主要污染粮油食品、动植物食品等，主要为花生和玉米，此外，大米、小麦、豆类、坚果类、肉类、乳及乳制品、水产品、干制食品（如干辣椒）和发酵食品（如豆豉、酱油等）等均可能存在AFs污染。由于气候温暖湿润，我国华东、华南、西南、华中地区食物中AFs污染较为严重，而其他地区污染相对较轻。

　　推荐意见：

　　①粮油中AFs水平监测应作为食品监测的常规项目，特别是对重点地域和重点食物（A1）。重点监控地域为华东、华南、西南和华中等地区气候温暖湿润区域；重点监控和监管的食物为花生及花生油、玉米、散装食用植物油等。

　　②在当前我国食品中已规定AFB1的限量标准中，增加AFs总量限制标准的食品卫生标准体系（A1）。

　　③防范AFs暴露的个体行为，在温暖潮湿的南方地区，注意粮油食品的干燥和通风保存与储存，并尽量减少储存时间。避免厨房竹木制厨餐具的霉变，特别是竹木制菜板、筷子、筷笼、饭勺等厨餐具的清洗和干燥储存，避免AFs产生，减少个体暴露风险（A1）。

　　④在AFs既往高暴露人群，可考虑口服西兰花等化学预防食物（B2）。

　　避免其他环境因素和相关行为危险因素的建议

　　①饮水质量监控：建议对水源为地表水的饮用水将MC－LR的监测列入水质常规指标（B1）。

　　②淡水水产食品质量监控：在蓝藻水华易暴发的夏秋季节，将淡水水体生产的水产品（鱼、虾、食用藻等）或水生禽类（鸭、鹅等）的MC－LR监测作为食品监测的常规项目（B1）。

　　③防范MC暴露的措施：在蓝藻水华暴发地区，当地自来水厂可增加活性炭吸附和膜处理工艺以强化深度净水工艺；对于居住在水华频繁发生区域的家庭，可使用家庭终端净水器保证水质安全（B1）。

　　④防范MC暴露的个体行为：避免食用水华发生水域的水产品；家用饮水机和桶装水避免阳光直射，防止绿藻生长；避免桶装水长时间储存（B1）。

　　⑤吸烟者应戒烟：包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（A1）；不吸烟者应避免被动吸烟（B1）；在人群中推行综合性控烟措施，提高民众对烟草危险性的认知。

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