根据世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布2020年全球癌症负担数据显示，乳腺癌已成为全球第一大癌症。乳腺癌的早期治疗是实现疾病治愈的关键，新辅助治疗是早期乳腺癌全程管理的重要部分。现代乳腺癌的治疗模式综合了手术、系统治疗和放疗等多种治疗方式，抗HER2药物的陆续问世为HER2阳性乳腺癌患者提供了更多治疗选择和更长生存获益。恩美曲妥珠单抗(T-DM1)是中国国内批准上市的首个抗体药物偶联物(ADC)，开创了乳腺癌精准治疗的新时代。

　　承载着万千患者的期待，T-DM1成功跻身2023年医保目录名单，而这意味着，中国HER2阳性乳腺癌患者的规范化治疗在迈入2023年后将实现更高可及，更多HER2阳性早期乳腺癌患者将获得治愈机会。本期我们邀请到山东大学齐鲁医院杨其峰教授、郑州大学第一附属医院李靖若教授、河南省人民医院刘慧教授畅谈我国乳腺癌发展，描绘患者生命新蓝图。

　　杨其峰教授：齐鲁流程迎战SLNB“两大难关”，探寻乳腺癌高速发展新路径

　　从乳腺癌根治术到乳腺癌改良根治术，从早期乳腺癌保乳手术再到腋窝前哨淋巴结活检(SLNB)手术，乳腺癌外科治疗始终在朝向精准化方向发展。目前，SLNB也是临床中的热点话题，因其精细化、损伤小、恢复快等特点而备受关注。杨其峰教授表示，需要注意的是，如何更加精准地对前哨淋巴结(SLN)进行定性和定量，仍是摆在我们所有人面前的两大难关。

　　首先是定性的问题。当前临床中常用特定的核素、染料或荧光对SLNB进行示踪，并将成功“染色”的淋巴结定性为SLN，但这与SLN的本质来说仍有一定区别。SLN的定义是最先接受肿瘤区域淋巴引流和发生肿瘤转移的一个或一组淋巴结。即使不是SLN，在染料长时间的作用下，也可能会被染色。

　　其次是定量的问题。当前SLN的假阴性率大致在10%左右，为了降低这一比例，指南一般会推荐取3个或以上SLN。需要指出的是，处于不同疾病阶段的患者，前哨淋巴结的个数可能是不同的。前哨淋巴结不是“取”出来的就认定是，有几个就是几个。对于某些特定阶段的患者而言，前哨淋巴结的个数是固定的，有几个就应当取几个。在这种情况下可能发生“多取多错”的问题，且违背了SLNB手术“损伤小、精准化”的理念。

　　对此，“齐鲁流程“在操作中找到所有的引流淋巴管和与其相通的第一个淋巴结，而不是在一条引流淋巴管上找到更多的“染色”淋巴结。这也是杨其峰教授提出的“精准前哨淋巴结”概念。

　　随后，杨其峰教授又提出了“区域前哨淋巴结解剖”概念：前哨、前哨后、前哨旁，并成功发现在背阔肌外侧由Langer’变异产生的背阔肌旁淋巴结，由于是首次发现，我将其命名为背阔肌旁淋巴结(英文名：Langer's axillary arch 淋巴结, LAA淋巴结)。不仅如此，我还发现背阔肌旁淋巴结也会发生转移，这一发现打破了我们传统手术中淋巴结清扫做到背阔肌前缘的认识，将会有助于改善更多乳腺癌患者的预后。杨其峰教授希望业内同道可以共同努力，将前哨淋巴结活检工作做到极致，并在全国推行实施。减少患者病痛，成就乳腺癌患者更加美好的明天。

　　随着相关技术的发展、精准医疗理念的发展，乳腺癌领域已经不单单是包括外科手术和内科药物治疗，从科普教育到早期预防、从早筛早诊到精准分层、从精细手术到治疗药物的百花齐放、从新辅助治疗到多线辅助治疗，乳腺癌已经进入了综合治疗、全程管理时代。正是由于在诊疗过程中多个学科的参与，聚焦乳腺癌单病种的诊疗中心已遍布全国各大医院，极大地提高了乳腺癌诊疗水平以及患者预后。

　　杨其峰教授表示，从临床实践中我也发现了一些值得我们思考的问题。比如从国家政策层面来说，通常会对较大的医疗中心考察三四级手术完成量以及占比情况，这一点是否会影响医疗中心对早期患者的接诊率，让一部分早期患者失去更加规范诊疗的机会?相信随着大家临床实践不断优化、相关医疗政策的持续改进，我国的乳腺癌领域发展必将越来越好，中国的乳腺癌医生也将造福更多患者。

　　李靖若教授：从早期到晚期践行一体化治疗理念，从新辅助到辅助迈向治愈之路

　　早期乳腺癌是可治愈性疾病，但若缺乏规范有效的系统治疗，则可能会进展为难以治愈的转移性或晚期乳腺癌。李靖若教授表示，从患者获益角度，临床医生需要落实从早期到晚期、从新辅助到辅助的连续、全方位、一体化的乳腺癌综合治愈理念，积极争取乳腺癌患者早期治愈，延长晚期患者生存，为患者谋求最大获益。

　　对于 HER2 阳性早期乳腺癌患者，国内外指南均明确推荐肿瘤≥2 cm或者淋巴结阳性的患者接受新辅助治疗。李靖若教授认为，新辅助治疗的意义不再局限于降期保乳，还可以作为体内药敏检测平台，能够帮助医生筛选出对治疗比较敏感的人群。新辅助治疗后是否达到病理学完全缓解(pCR)是评估治疗敏感性的一个重要指标，可用于指导后续治疗。曲妥珠单抗的问世改变了HER2阳性乳腺癌的预后，从无差别化疗到联合靶向治疗，从单靶到双靶搭档联合化疗，随着临床证据的更新，早期HER2阳性乳腺癌的新辅助治疗pCR率节节攀升，正逐步接近“治愈”的目标。

　　然而，即便进行了新辅助治疗，依旧有40%左右的早期HER2阳性乳腺癌患者患者被评估为非病理学完全缓解(non-pCR)。T-DM1强化辅助治疗方案的出现为新辅助治疗后non-pCR的HER2阳性早期乳腺癌患者增加了治愈的机会。

　　T-DM1是由曲妥珠单抗、细胞毒药物DM1(美坦辛衍生物)通过非还原性硫醚连接子偶联而成的ADC药物，即在抗HER2的曲妥珠单抗基础上偶联了细胞毒药物，不仅保留了曲妥珠单抗的抗体依赖性细胞介导的细胞毒作用(ADCC)，还可以通过肿瘤细胞内吞，将DM1精准带入到肿瘤细胞内，高效杀伤肿瘤细胞，具有“生物导弹”靶向肿瘤细胞的杀伤特点。

　　KATHERINE[1]研究显示，T-DM1术后辅助治疗可使HER2阳性早期乳腺癌non-pCR患者的复发风险显著降低50%。如此优异的结果为新辅助治疗后non-pCR患者的后续辅助强化治疗提供了强大的数据支撑，T-DM1也成为抗HER2新辅助治疗后仍有残存病灶的乳腺癌患者辅助治疗的标准方案。李靖若教授表示，在临床实践中，对于新辅助治疗后non-pCR患者，在T-DM1不可及的情况下，我们只能根据MP评分选择曲帕双靶。随着2023年T-DM1进入医保，T-DM1强化辅助治疗策略毫无疑问会成为这类患者的首要选择。

　　对于HER2阳性晚期乳腺癌患者，在抗HER2治疗单靶时代，H0648g[2]等一系列研究确立了曲妥珠单抗联合紫杉类在HER2阳性晚期乳腺癌中的一线标准治疗地位。而随着帕妥珠单抗的问世，“妥妥”双靶联合化疗的方案逐渐取代了曲妥珠单抗单靶治疗的地位。对于抗HER2治疗失败的患者，EMILIA研究[3]结果证实T-DM1相比拉帕替尼联合卡培他滨二线治疗HER2阳性晚期乳腺癌患者无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)显著延长。此外小分子TKI药物的蓬勃发展也为我们提供了更多选择。总而言之，做好HER2阳性晚期乳腺癌的排兵布阵，需要在临床实践中具体问题具体分析，根据患者的实际情况进行个体化治疗。

　　刘慧教授：MDT助力精准病理评估，护航早期乳腺癌规范化诊疗

　　新辅助治疗作为乳腺癌治疗的重要组成部分，目前仍处于不断发展的阶段。随着各类临床试验和新的治疗理念不断涌现，其治疗模式也从曾经单一的化疗，转变为当前基于不同乳腺癌分子亚型的新辅助化疗、新辅助抗人表皮生长因子受体2(HER2)靶向治疗联合化疗、新辅助内分泌治疗等。刘慧教授表示，新辅助治疗的目的除了服务于手术之外，也服务于生存，因而新辅助治疗在临床中的应用越来越广泛。目前有研究证明HER2阳性和三阴性乳腺癌(TNBC)患者通过新辅助治疗，可以筛选出预后差的non-PCR患者，术后调整辅助治疗方案，给与相应的强化治疗可以改善患者的生存。因此，这两类人群也成为了新辅助治疗的优选人群，同时也使得手术后的病理评估尤为重要，因为它是我们术后治疗决策的重要依据。

　　刘慧教授介绍，通过多学科协作(MDT)模式精准评估残留病灶，依据残留病灶的情况制定后续辅助治疗策略，是我们目前的诊疗流程。尤其是那些新辅助治疗反应佳的患者，可能治疗后肿瘤消退非常明显，甚至完全消退，这样病理医生无法在大体标本上确认肿瘤的具体位置，使得病理取材具有一定的盲目性。目前我们医院对于新辅助治疗的患者术前均进行MDT讨论。

　　患者在进行新辅助治疗前，我们会使用拓印法记录原发肿瘤的位置，在治疗过程中，每周期认真查体及影像评估肿瘤退缩情况，反复印证肿瘤的体表位置。术前MDT讨论时，临床医生汇报患者的具体病情、治疗反应、临床的查体定位以及拟行的手术治疗方式，影像医生回顾肿瘤的基线影像、治疗过程中的影像及术前影像，判断肿瘤退缩模式及残留情况，帮助临床医生决策最终手术方式。

　　如果是保乳手术，切缘的评估是保证手术成功的关键，病理医生会根据我们的讨论及肿瘤退缩情况关注切缘的取材及评估，术后对整个标本全取材以判断是否达到PCR。如果是做全切手术，肿瘤退缩非常明显时我们临床会在大体标本肿瘤的体表位置做一些标记，以便于他们取材，同时影像的回顾也有助于病理医生对于原发肿瘤区域的取材以及残留肿瘤的评估。

　　病理科医生应对新辅助治疗后乳腺手术切除标本进行全面评估，准确描述瘤床中肿瘤治疗后的情况、间质反应性的改变，并给出明确的新辅助治疗反应分级如MP分级、RCB分级等。对于腋窝淋巴结也同样进行具体说明，这对临床医生下一步治疗方案选择具有极大的指导意义，同时也便于评估患者预后。

　　刘慧教授认为，尽管抗HER2靶向药物的出现极大地改善了HER2阳性乳腺癌患者的治疗结局，但通过梳理HER2阳性早期乳腺癌的辅助或新辅助治疗关键研究，不难发现新辅助治疗后non-pCR(未达ypT0/is ypN0，ypN+)的高风险人群仍然面临高复发风险，其治愈需求仍然没有得到满足。

　　KATHERINE研究提示，对于新辅助治疗后non-pCR的HER2阳性早期乳腺癌患者，T-DM1辅助治疗3年无浸润性肿瘤复发生存率(iDFS)率为88.3%，较曲妥珠单抗可显著降低50%的复发风险，这使得T-DM1成为新辅助治疗后non-PCR HER2阳性乳腺癌患者强化辅助治疗的标准治疗方案。刘慧教授表示，T-DM1于2020年1月在国内获批上市，但由于国内未进入医保，药物的可及性差，临床并未得到广泛应用，许多患者不得不选择继续使用曲帕双靶或其他的治疗方案。

　　可喜的是，今年T-DM1早期强化辅助治疗、晚期解救治疗两大适应症顺利纳入医保目录，并于3月正式执行，药物的可及性大大提高，我们也期待更多患者能够从中受惠，让更多早期患者得到治愈。

　　癌症药物网药师温馨提醒：患者可以在主治医生或专业药师的指导下，根据自身的实际情况，选择适合的治疗方案，药物选择因患者个体性差异而往往不同，详情请咨询癌症药物网药师，全国统一免费服务热线：400-700-0899，这有逾百位专科药师为您个体化治疗方案、提供全程安全用药指导。

　　文章摘自网络，侵删