前些日子，美国知名肺癌专家、肺癌指南制定者Dr.Azzoli在百忙之中，在直播间，为广大肺癌患者及家属，解答了许多他们特别关注的问题，干货满满。下面，我们回顾一下，Dr.Azzoli分享了哪些精彩内容。

　　免疫治疗的“黄金期”即将到来

　　从传统的手术、放化疗，到靶向药的出现，再到免疫治疗的横空出世，如今的肺癌治疗环境，堪称百花齐放。其中最引人瞩目的当属PD-1、PD-L1为代表的免疫治疗。

　　我希望免疫治疗能够有更广泛的应用，因为它们所面向的并非单一癌症，而是多种癌症，适用范围更广泛。

　　现在美国投入了超过50亿美元以及大量的人力资源用于新的免疫治疗研究，因此未来5年将是免疫治疗领域高速发展的“黄金期”。

　　在目前，肺癌的药物治疗大多是全身性治疗药物，主要用于非早期肺癌患者，具体如何治疗，取决于医生的专业诊断及患者的肺癌分型、分期等因素。

　　比如说非小细胞肺癌中，毫无疑问早期治疗的最佳方式是手术。但当肿瘤转移到纵膈、淋巴时，肺癌已处于3期，很可能无法手术(或者很难)了。对这部分患者，我们一般会进行放疗。肺癌中恶性程度最高的小细胞肺癌，一般在局限期进行放疗。

　　在肺癌中，使用PD-1、PD-L1药物进行免疫治疗，可以帮助免疫细胞进攻癌细胞，是很好的办法。但同样具有副作用，有时被激活的免疫细胞也会攻击正常细胞，让患者遭受严重的自体免疫攻击，不过这个占比很低，还不到5%。更多常见副作用是皮疹及腹泻，有时也会出现器官的炎症，比如肺、肝、肾、脑都有可能。

　　如果出现严重副作用，医生通常会给患者使用类固醇类药物（如强的松）缓解。因免疫治疗单药产生的自体免疫问题，我还没有见到过致死的案例。

　　应对严重的副作用，医生需要先停药，再进行类固醇类药物治疗，一般类固醇类药物治疗时长为6周、8周或10周，之后问题可能会得到解决。医生此时应当谨慎考虑是否适合继续进行免疫治疗。

　　肺癌免疫疗法的新进展

　　目前的研究，除了PD-1、PD-L1之外，我们还发现了其他一些类似的靶点，能够通过它们激活、刺激免疫系统，其中就包含TGF-β。这些新靶点会类似PD-1和PD-L1产生效果，现在也在尝试新旧药物的联合应用，一些对PD-1已经耐药后发生进展的患者，也可以尝试。不过究竟哪种更好，目前尚无定论。未来相信会有更多免疫治疗靶点被发现。

　　关于CAR-T疗法，目前还是主要针对淋巴瘤和白血病领域。目前我还没有见过对肺癌以及其他实体瘤有效的CAR-T案例，这可能是因为T细胞无法进入实体瘤内部。关于CAR-T对实体瘤的研究，目前也有在进行中。

　　不过请注意，不是谁都可以使用CAR-T疗法的。患者需要通过测试，看癌细胞是否能和CAR-T细胞结合。不管怎样，距离CAR-T疗法应用在肺癌上还有不小的距离。

　　当肺癌免疫治疗耐药后，由于目前还没有更可靠的新方法，所以我建议这部分患者应该采用传统化疗或者参加新药临床试验进行治疗。

　　患者提问与解答

　　>>>>靶向药相关

　　1、阿法替尼一般多久耐药？耐药后怎么办？

　　阿法替尼用于没有经过任何EGFR靶向治疗的患者，药效会略高于一代EGFR靶向药物（如易瑞沙、特罗凯），它的耐药时间也可能更长一些。

　　但阿法替尼会有更强的副作用，如皮疹、腹泻等，所以该药在美国并不流行。不管怎么说，阿法替尼也是很好的药，药效比1代更强一些。相较而言，9291能被用作一线治疗的理由，正是因为副作用小，同时控制肿瘤效果也非常优秀。如果患者已开始使用阿法替尼，且病灶可以有效控制，请别轻易换药。

　　2、9291已成为EGFR突变患者的1线药物，那么老药是否可以淘汰了？

　　并非如此。现在有临床试验在尝试更多的药物组合，也包括之前的老药。此外，不是所有人都负担得起9291，毕竟价格很贵，所以易瑞沙、特罗凯等老药仍然有存在的价值。

　　>>>>免疫治疗相关

　　1、免疫治疗药I药可降低癌症复发、转移吗？

　　Durvalumab（Imfinzi，即I药）的研发其实是针对非小细胞肺癌三期患者的。通常对于这部分患者，即使他们接受放化疗治疗，也会有很多人出现复发、转移。因此就有了1个为期1年的临床试验。两组患者，一组放疗后用I药，一组用安慰剂，最后结果显示，使用I药的这部分患者，确实延迟了肿瘤复发，也就是延长了他们的生存期。所以我认为，3期非小细胞肺癌的患者，放疗后接受I药很好，但没这么做的患者，在肿瘤复发时用免疫治疗也是很好的。

　　美国已经批准了I药用于非小细胞三期的治疗。因此我会对我的这类患者在放疗后给他们用I药治疗。一年内，他们会接受18次治疗。

　　2、小细胞肺癌患者，免疫治疗有什么好办法？

　　首先，化疗以及免疫治疗，对于非小细胞肺癌和小细胞肺癌，都是有效的。不过在小细胞肺癌中，PD-1单药有效率仅为10%-15%。

　　目前我们也正在研究免疫治疗联合化疗，比如小细胞肺癌接受化疗联合。

　　Atezolizumab（Tecentriq，即T药）会比单独化疗的生存期更长，这个结果在上个月刚刚发布。因此我会对广泛期小细胞肺癌患者，进行尝试。

　　3、PD1入脑效果如何？

　　PD1能够入脑，效果相对身体其他部位稍弱些。

　　4、STK11突变的人不适合免疫治疗吗？

　　在具有KRAS突变的肺癌患者，如果同时具有STK11突变，我们发现免疫治疗往往不起作用。这种现象的机理尚未明确，不过我们也有一些的猜测，或许是因为肿瘤摄取了太多糖分，导致T细胞无法进入肿瘤。

　　不过即使这样，我依然会尝试给患者使用更多免疫治疗的方案。由于单药的免疫治疗方案基本无效，因此联合疗法或可起效。比如免疫药物联合化疗、联合其他免疫药物等等。

　　?>>>>其他问题

　　1、混合型的肺癌患者，该怎么治疗？

　　当存在EGFR靶向药突变时，应使用对应的靶向药。无论是何种肺癌。如果靶向药耐药了，应当使用化疗。混合型的肺癌，如果不存在EGFR基因突变，那么需要按照小细胞肺癌的标准进行治疗。对于小细胞肺癌，任何分期都应该进行化疗。

　　有时，EGFR基因突变的非小细胞肺癌，会转化为小细胞肺癌。此时无法进行靶向治疗，因此需要化疗。但由于肿瘤依然会携带EGFR突变，所以可以先化疗一段时间，之后有可能再回到EGFR靶向治疗。这种机会理论上存在，但极其罕见。

　　2、肺癌脑转后，我该怎么治？

　　30%的肺癌患者会有脑转移。由于脑部存在血脑屏障，会导致药物很难起效。但一些靶向药如9291、艾乐替尼等，可以很好地进入脑部。此外脑部治疗多采用手术和放疗，其中放疗效果可能更好些，比如有时可以通过精准放疗，直接靶向脑转病灶，而不伤及其他正常部分。

　　3、诊断复发转移需要骨扫描还是PET-CT呢？

　　PET-CT一般用来诊断分期，可以确定肿瘤是否扩散到了淋巴、肝、肾、骨头等。确定分期后，可能无需再用PET-CT，但有时医生也会用PET-CT来观察全身的药物起效状态。

　　骨扫描只能看骨头的转移状况，而PET-CT可以观察全身转移状况。

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