患者77岁女性，慢性丙肝感染，于2017年出现一般情况变差，右肝叶肿块。CT检查显示弥漫性肝细胞肝癌，伴肺部播散性转移。而且，伴有门静脉血栓的形成。当时的肿标AFP为58.287ng/mL。由于各类原因患者未进行肝脏病灶的活检穿刺。肝功能保持良好(Child-Pugh评分5分)。按照临床常用的的巴塞罗那临床分期，患者被分期为BCLC–C期。

　　初诊时肝脏占位

　　初诊时肺部多发转移

　　初治采用索拉菲尼，出现手足反应，病情持续恶化

　　基于SHARP研究结果，医生给患者进行了索拉菲尼的治疗的。但是考虑到她身体状况恶化，

　　医生在开始使用索拉菲尼时，进行了减量处理(200mg，2次/)。但是，病人迅速出现了皮肤反应(脱皮、水疱和角化过度)，日常生活受到严重影响，临床诊断为手足综合征毒副反应，AE分级达到4级，患者生活也变得更加痛苦。患者的临床症状也逐渐加重。尽管临床给予患者持续的支持治疗以及暂时停药，病情仍然继续恶化。索拉非尼在用药1年后最终在2017.6停药。

　　二线尝试O药，疾病持续缓解，用药6个月后AFP恢复正常水平

　　而在当时，PD1单抗OPDIVO(nivolumab)治疗晚期不可切除的肝细胞肝癌的1b/2期临床研究checkmate040初步试验结果刚被报道。在262例患者中，产生了20%的有效率。且患者有无丙肝感染，都可获益。基于该结果，医生与患者进行积极地沟通，在取得患者的同意下，

　　于2017年7月开始使用nivolumab(3mg/kg体)治疗。治疗初期耐受性良好，在经过O药4个周期的治疗后，医生常规检查发现一个惊人的现象，患者的肿标AFP明显下降()。影像上，连续的CT扫描也同步证实肝脏肿瘤明显缩小量。患者继续使用nivolumab治疗。除了腰上有轻微的皮疹毒性发生外(CTCAE1级)，后续也未出现明显的毒性。在O药使用8周期和12周期（分别是治疗后的4个月和6个月）的CT影像病灶持续缩小，AFP快速下降，几乎达到正常水平。

　　皮肤反应伴感染，停药6月后再次启用

　　但是出乎意料的是，患者在经过12个周期的治疗(2018年3月)时，患者出现腿和脚上红色丘疹、小泡和大疱。做了皮肤的活检，分析诊断扁平红藓，伴细菌感染加重，患者进行了计划之外的住院治疗，住院期间给予了抗生素和泼尼松龙两种药物的使用。不幸的是，皮肤的恢复过程明显延长，因此nivolumab治疗一直被暂停使用，直到2018年7月才恢复。在这个时候，CT上已经出现了明确的轻微的肿瘤进展，AFP没有太多变化。经过全科室的讨论，我们权衡了再次使用O药的风险与获益，于2018年8月，再次重新启动O药的用药治疗。此后又经历了9个周期的用药，患者的整体耐受性良好。在这整个期间，肿瘤大小和AFP水平保持不变，患者持续获益。

　　病案延伸

　　该患者的治疗过程较为简单，由慢性丙肝引发肝癌出现，在初治索拉菲尼疗效欠佳且毒副反应较大的情况下，尝试O药，获得了持续缓解。但期间也因付毒性出现了停药，在停药6个月后再次尝试，依然获得持久疗效并无新毒副反应的出现。该患者的治疗过程非常真实地反映了肝癌患者朋友在用药时的疗效与毒副反应发生的境况，也回答了毒副反应停药后能否再次启用的问题。

　　.PD1一旦出现不良反应后，是否还可以再次使用的问题。这例患者是一个正面案例。看一下一些大数据，既往在ASCO网站上，报道了482例使用PD1的患者，其中71例，14.2%的患者因严重不良反应而停药。在副作用好后，有39例患者选择了再次使用。结果其中10例患者（26%）再次出现了相同的副反应，9例（23%）出现了新的与上次不同的毒副反应。重新使用PD1的这类患者的有效率为8%。因此，基本可以说，出现免疫反应停药后，再次启用的AE发生率在一半，有效率在10%左右。除此，别的研究发现，之前有效，停药时间短都是诱导患者再次使用后有效的重要条件。因此，被免疫毒副反应困扰的患者朋友可因此来抉择PD1的使用。

　　参考文献：

　　ExcellentResponsetoAnti-PD-1TherapyinaPatientwithHepatocellular

　　CarcinomaIntoleranttoSorafenib

　　内容来自：国际肝胆资讯