一、治疗肺癌，从正确认识肺癌开始

　　肺癌，原发肺内又可转移的恶性肿瘤

　　肺癌又名原发性支气管肺癌，实际上是起源于呼吸系统上皮细胞的一个恶性肿瘤。所谓的呼吸系统上皮细胞，包括支气管上皮细胞、细支气管上皮细胞以及肺泡上皮细胞。早期肺癌，肿瘤局限于肺脏内部，形成一个或大或小的原发灶。随着疾病的进展，肿瘤细胞可以沿着淋巴管或血液，播散到其他的部位，包括在肺内的其他部位，或者局部和远处的淋巴结，以及远处脏器等部位。

　　诊断肺癌，需要从四方面考虑

　　一般来说我们主要是通过四个方面进行诊断。首先是病人的临床症状。但是，肺癌的症状往往都是非特异性的，所以还需要结合影像学的检查。我们可以借助机器来发现肺部原发和转移部位或者其他的一些病灶。另外，我们还需要进行病理学的诊断，取到一定的组织学或细胞学标本，根据肿瘤细胞固有的特点，在显微镜下诊断它到底是不是肿瘤细胞，是什么类型的肺癌。对于肺癌来讲，我们还要进行分子病理学的诊断，也就是根据病人的病理组织学的特点，来决定病人后续是否需要进行驱动基因的检测。对于肺腺癌的患者，我们有很多的驱动基因可以进行检测，并且已经有了相应的比较成熟的靶向药物。

　　肺癌的临床表现

　　肺癌的表现可以是多种多样的，这与肺癌的肿瘤大小、类型、位置，以及发展的阶段，有没有相应的并发症或者转移都有着密切的关系。大概有5%到15%的肺癌患者初期没有任何症状，可能在病人体检的时候才发现肺上占位。当病情进展到一定程度时，患者可能出现相关的一些症状，包括咳嗽、痰中带血或咯血、气短、喘鸣、胸痛或背痛、发热、明显消瘦等。另外，肺癌非常容易沿着血液进行转移，有可能会出现相应器官转移的症状，具体症状要看转移的位置。

　　二、肺癌的相关检查与分型、分期

　　肺癌需要进行这些检查

　　对于影像学检查，我们要求患者做比较全面的分期检查。单独的X线胸片能够提供的诊治信息太少了。我们一般会建议病人进行胸部的增强CT、头颅核磁、超声检查以及全身骨扫描。实际上现在还有更加精准、更加完善的PET/CT，可以通过由氟-18标记的葡萄糖的吸收情况，来发现体内有可能会出现肿瘤的部位，来进行全面的分期检查。PET/CT对身体大部分脏器诊断的敏感性和特异性都比较高，但对中枢神经系统转移的特异性和敏感性不够好。如果病人真的有比较小的一些脑转移灶，需要同时进行头颅核磁的检查。

　　肺癌的病理学分析与分型

　　根据镜下的肿瘤细胞形态学特点，我们主要把肺癌分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌。小细胞肺癌相对来说是恶性程度更高的一组疾病，大概占到肺癌总发病率的15%。非小细胞肺癌占到总发病率的85%，相对来说更为常见。对于非小细胞肺癌，还需要进行更精准的分析。根据肿瘤细胞的特点，以及有没有形成一些角化珠，或特异的线管形态等，我们可以把它分为鳞癌、腺癌、大细胞癌以及其他一些类型。对于有基因突变的病人，主要还是集中于肺腺癌的人群。对于东亚人群来讲，EGFR突变大概占肺腺癌人群的50%左右，其次是ALK融合基因改变和ROS-1融合基因改变。

　　非小细胞的分期及治疗选择

　　根据肿瘤所累及的范围，主要是根据肿瘤的大小，是否存在淋巴结转移，以及有没有远处脏器的转移来进行分期，非小细胞肺癌主要分为I至IV期。早期的病人，也就是I至IIIa期的病人，如果具备手术的机会，首选推荐手术治疗。但实际上，我们也需要根据患者各种情况来决定他是否需要进行一些新辅助的治疗，以及做完手术以后是否需要进行辅助化疗或辅助放疗，以及其它一些治疗。而对于IV期的病人，我们主要的治疗原则是以全身治疗为主的综合治疗。

　　小细胞肺癌可分为局限期和广泛期

　　小细胞肺癌也可以根据肿瘤的大小、淋巴结是否转移，以及有无远处转移，来进行TNM分期。但实际上，小细胞肺癌的恶性程度是非常高的，所以非常容易出现一个局部的大肿物，可能就没有再进行手术的机会。因此，根据美国的退伍军人分期可以把它分为局限期和广泛期，如果病变局限于一侧的胸腔，而且能够被纳入同一个放射治疗范围之内的话，就称为局限期，否则就是广泛期。不同的分期下，我们对病人后续的指导原则是有一定的差别的。

　　三、肺癌的全身综合治疗

　　化学治疗与放射治疗

　　在我国，大概68%的肺癌患者，在确诊的时候已经是局部晚期或者晚期。晚期肺癌的患者，绝大部分已经失去了进行根治性手术的机会，那么，全身的综合治疗对于他们是非常重要的。我们通常所说的化疗，是一种细胞毒的药物，对肿瘤细胞和正常的组织细胞都会有一定的影响，但相对来说对代谢快的肿瘤细胞影响更大。通过一个化疗周期，能够使正常的组织有所恢复，同时再给病人进行下一个周期的化疗，可以逐步达到对肿瘤的控制作用。而放射治疗，主要针对局部晚期患者，以及一些比较特殊的转移部位，比如中枢神经系统转移、局部骨转移，局部有一些明显的症状，这个时候局部的放疗也是非常重要的。

　　靶向治疗

　　另外还有一大类就是靶向治疗，对于驱动基因阳性的患者，可以采用相应的靶向药物治疗，能够比传统的化疗提供更加高的有效率，另外，还可以给患者提供更长的疾病控制时间，并且明显延长患者的总生存时间。目前在国内已经获批的靶向药物，主要针对三类，一类是EGFR突变患者，第二类是ALK融合基因的患者，还有一类是ROS-1融合基因的患者。实际上对肺癌进行精准分型，是非常有助于判断患者后续能否接受相应的靶向药物治疗的。

　　免疫治疗

　　免疫治疗目前已经成为肺癌治疗的第四种精准治疗方法。实际上，免疫治疗是一个新型的治疗的方法，对于挑选出免疫治疗合适的人群，现在我们还正在做着进一步积极的探讨。我们可以看到，免疫治疗对于肺癌的患者已经带来了一定的获益，比如纳武利尤单抗是在中国第一个获批上市的用于二线治疗晚期非小细胞肺癌驱动基因阴性的药物，给一部分患者带来了非常好的获益。根据最新的研究结果，对于晚期的非小细胞肺癌患者，如果接受免疫治疗有效的话，他的5年生存率能够接近20%左右，这在之前都是不可想象的。

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