第22届全国临床肿瘤学大会CSCO在美丽的厦门拉开帷幕，和国际性的ASCO和ESMO会议相比，中国的CSCO大会就像小年会，汇集全国各地不同科室的主任级别的专家，济济一堂。找药宝典平台也是有幸被CSCO大会主办方邀请来参会。所以这几天就随着小编的脚步来感受这场视觉与听觉的饕餮盛宴吧。今天给大家分享来自复旦大学附属中山医院的胡洁教授就免疫治疗的全程管理这一主题进行的演讲。

　　01、免疫的全程管理的定义以及必要性

　　随着免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1单抗在各大癌种中获得越来越多的适应症，随之而来的就是免疫药物在不同瘤种中给患者带来的不良反应，所以针对免疫治疗，我们需要进行全程管理，只有全面贯彻全程管理策略，才能使患者的生存和生活质量得到保证，才能使患者的利益最大化。

　　首先，胡洁教授对“全程管理”的概念做了阐述：

　　02、肺癌免疫管理之患者分类

　　针对NSCLC患者来说，目前国内外已经批准多个免疫检查点抑制剂用于治疗NSCLC，那么究竟哪些NSCLC患者适合免疫治疗？哪些患者不适合免疫治疗呢？

　　首先胡教授根据最新版NCCN指南：

　　指出III期NSCLC患者同步放化疗后，可使用PD-L1单抗Durvalumab（Imfinzi,I药）进行维持巩固治疗。

　　对于晚期NSCLC患者一线治疗，免疫单药或者免疫联合化疗都有相关的适应症。使用免疫单药的话则要考虑PD-L1的表达情况，只有PD-L1≥1%方可使用PD-1单抗keytruda。使用免疫联合化疗，则对机体PD-L1的表达不做要求。

　　晚期NSCLC患者无论是非鳞NSCLC还是肺鳞癌患者，进行二线治疗时使用免疫治疗，则对机体PD-L1的表达不做要求。

　　接着胡洁教授以国内外都推荐的O药二线治疗NSCLC患者为例，分析了O药治疗的疗效，同时我们也发现，免疫治疗的一大优点就是一旦有效，疗效长期维持，也就是常说的拖尾效应。将NSCLC患者的5年生存率从2.6%，提高到13.4%，提高了5倍！

　　接受O药二线治疗的患者中有大约1/3的患者在5年后依然持续有效

　　使用O药2年无进展的患者中有82%的患者可以获得5年长期生存。

　　那么问题来了，是不是所有的肺癌患者都可以使用免疫治疗呢？当然不是，如下图所示：

　　此外，还要避免导致免疫治疗超进展的基因突变。

　　03、免疫管理之疗效评价标准

　　肺癌的免疫治疗跟常规的化疗与靶向治疗的不同，它的独特之处：治疗初期，肿瘤缩小可能不明显，但肿瘤内部有可能已出现液化坏死。所以，应用传统的RECIST1.1标准来评估免疫治疗的抗肿瘤疗效具有一定的局限性。

　　为此，2017年，RECIST工作组针对免疫治疗的疗效评估，出台了一个新的判断标准iRECIST。iRECIST定义了一个标准的术语包括iCR、iSD、iPR和未确认的疾病进展PD（iUPD）或确认的疾病进展PD（iCPD）（图5）。iRECIST的重要观点是iUPD必须在首次评估后4~8周内重复进行影像学评估。

　　最近，新的标准基于Atezolizumab治疗NSCLC的数据被重新评估，imRECIST需要在初始评估后至少4周对疾病进展进行再次确认。

　　04、免疫管理之不良反应管理

　　免疫治疗的毒副反应与以往临床上常用的放化疗具有很大区别，免疫治疗是通过解除人体免疫抑制状态，调动人体自身的免疫功能，调整和强化抗肿瘤的效应而产生治疗作用。所以免疫相关毒性的发生，是跟机体自身免疫系统功能的改变相关。

　　免疫治疗的不良反应irAE有其六大特点：

　　关于irAE的处理原则如下，尽早诊断和发现，根据不良反应的级别进行对症处理。

　　整体来看，大多数免疫相关不良反应事件可以通过暂停给药±皮质类固醇激素得到缓解，并且可以逆转。

　　最后，胡洁教授结合以上所讲，指出免疫治疗的iRAE需要多维度的管理。

　　05、免疫管理之使用时间

　　免疫治疗药物需要用多长时间?比较经典的是CheckMateCheckMate153这个研究，它主要比较了患者应用一年，或者是一年以上持续应用的这两组人群。这个研究发现，如果是应用大于一年以上的患者他的OS要明显要好于应用一年的患者。

　　对于停药的患者再次启用O药后，其中位PFS仍然没有持续用药的患者高。且这部分患者有进一半SD的患者失去继续治疗的机会。

　　此外免疫治疗PD后接受化疗的患者比例也是明显高于单一化疗组的患者。

　　06、免疫管理之耐药处理

　　与靶向治疗类似，免疫治疗耐药的患者可分为两大类：原发性耐药和获得性耐药。原发性耐药是指在治疗起始阶段肿瘤缺乏对治疗的反应，未能获得临床获益；而获得性耐药是指在最初获得临床获益后一段时间发生疾病进展的这一部分。在生存曲线中也能对这两类患者进行区分。

　　免疫治疗耐药后可选择免疫联合策略提高疗效。

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