癌中之王-胰腺癌

　　长期存活率在所有实体瘤中持续最低

　　40年来所有实体瘤中生存率提升最慢

　　预计至2030年居癌症死亡原因第二位

　　在今年的中国外科周上，来自浙大一院的梁廷波教授为我们分享了胰腺癌治疗的最新进展。

　　140年胰腺癌斗争史

　　多学科联合诊疗（MDT）

　　2011年起，NCCN指南明确指出胰腺癌诊治需在MDT指导下进行，MDT诊治带来哪些变化？

　　1.MDT改变分期，调整方案

　　约翰霍普金斯医院资料显示胰腺癌患者经MDT后，18.7%临床分期发生改变，23.6%治疗方案调整。

　　2.MDT背景下，正视系统性治疗

　　胰腺癌是系统性疾病，系统性治疗用于所有分期。

　　3.术前新辅助治疗（NAT）理念的推广

　　越来越多的证据显示新辅助治疗带来生存获益。

　　4.NAT可显著改善局部进展胰腺癌（LAPC）和可能可切除胰腺癌（BRPC）的手术切除率和生存期

　　LAPC

　　转化率:20%-43%

　　R0切除率:50%-100%

　　中位OS:15.7m-32.7m

　　BRPC

　　转化率:56%-83%

　　R0切除率:78%-100%

　　中位OS:16.4m-32m

　　梁教授指出，在讲者医院的LAPC应用mFOLFIRINOXNAT转化手术的病人取得了和可切除胰腺癌手术病人相当的生存期。

　　5.监测新辅助治疗反应

　　外周血ctDNA含量可监测疾病进展，并可用于评估肿瘤对NAT的反应。

　　6.从NCCN指南看新辅助治疗前移

　　2015年NCCN指南对于可切除胰腺癌不推荐新辅助治疗，而2019年NCCN指南推荐高危可切除胰腺癌进行新辅助治疗。

　　精准治疗带来多少获益？

　　1.胰腺癌常见基因突变见表下图

　　BRCA1/2突变对DNA损伤治疗高敏感，包括PARP抑制剂和铂类等。临床试验证实BRCA突变患者应用铂类化疗方案中位生存时间从17.8月提高到31.0月，无BRCA2突变的胰腺癌患者获益不明显。

　　HER2扩增对赫赛汀治疗敏感

　　RAS-MARK通路激活对TKI类药物敏感

　　ATM突变对放疗敏感

　　2.胰腺癌精准治疗的局限性

　　国际癌症基因组联合会（ICGC）：胰腺癌种系突变8%（BRCA2,PALB2,ATM）

　　癌症基因组信息库（TCGA）：胰腺癌种系突变8%（BRCA2,ATM,PALB2,orPRSS1等）

　　BRCA2是已知最常见的种系突变：发生率仅约5-7%。

　　靶点有限、检出率低、检测费用高。

　　另外若化疗极为有效，是否还需要精准治疗仍值得进一步深入研究。

　　免疫治疗是新的希望吗？

　　1.胰腺癌具有特殊的免疫微环境

　　肿瘤组织内效应T细胞缺乏

　　胰腺癌免疫原性不强

　　Kras等癌基因的激活导致肿瘤

　　免疫抑制细胞大量浸润

　　结缔组织显著增生，血运缺乏

　　这些特性为胰腺癌的免疫治疗带来挑战，同时也带来机遇！

　　2.胰腺癌免疫检查点抑制治疗

　　程序性死亡受体1（PD-1），配体PD-L1，介导免疫抑制信号，抑制T细胞的功能与增生。

　　阻断其通路可逆转免疫抑制状态，但上市的6种抑制剂在胰腺癌中单独使用效果不佳。

　　化疗联合免疫检查点抑制剂、疫苗联合免疫检查点抑制剂、SBRT联合免疫检查点抑制剂、以及嵌合抗原受体T细胞治疗（CAR-T）等为胰腺癌患者带来了希望，目前临床及小规模临床试验取得不错效果，但仍需进一步大样本RCT研究。

　　本中心SBRT联合PD-1单抗治疗二线化疗失败的晚期或复发胰腺癌的临床研究、胰腺癌单靶点antiCA9和antiMuc-1CAR-T的I/II期临床试验也正在进行中……

　　总结

　　MDT是胰腺癌综合治疗基础

　　系统性治疗应被用于各个分期

　　当前能从精准治疗受益的人群非常有限

　　免疫治疗将为胰腺癌患者带来新的希望

　　以上内容根据梁廷波教授在2019中国外科周（CSW）的发言整理，感谢授权发布～