肺癌是导致全球癌症死亡的主要原因(占所有癌症死亡的18.4%)。早期诊断和早期治疗是提高肺癌生存的重要措施。

　　2011年，美国国家肺癌筛查试验(NLST)首次通过随机对照试验表明，在高危人群中，相较于X线胸片，低剂量螺旋CT(LDCT)可降低20%的肺癌死亡率。然而，后续尚无其他有关肺癌筛查的随机试验报告生存获益，业内对于肺癌筛查的利弊平衡仍存有争议。部分国内外学术机构逐渐将低剂量CT纳入肺癌筛查指南中，也有不少国家尚在观望。

　　近日，荷兰-比利时肺癌筛查试验(NELSON)结果在《新英格兰医学杂志》发表，为低剂量CT的益处，及其与风险的平衡，提供了强有力的重要证据。

　　对于这项研究的意义，同期刊发的社论指出，“最重要的是，对于定期进行低剂量CT筛查降低肺癌死亡率的作用，不再存有任何疑问。后续研究任务将转向评估这种筛查的成本效益，识别最佳目标人群。”

　　截图来源：New England Journal of Medicine

　　这是一项基于人群的随机对照试验。研究始于2000年，纳入了13195名男性(主要分析对象)和2594名女性(亚组分析)。受试者均为肺癌高危人群，年龄在50-74岁之间，为现吸烟者或戒烟不足10年，每天吸烟超过15支、持续25年以上，或每天吸烟超过10支、烟龄超过30年。

　　受试者随机分组，在加入研究时(第0年)、第1年、第3年和第5.5年共进行四轮低剂量CT筛查，或不接受筛查。截至2015年12月31日，所有受试者均至少完成了10年的随访。男性受试者的筛查平均依从率为90.0%。

　　随访10年，筛查组的男性肺癌发生率为每千人年5.58例(共341例)，对照组为每千人年4.91例(共304例)，筛查组肺癌总发病率高14%，所有肺癌病例中有59%源于筛查发现。

　　低剂量CT筛查发现的患者也更多还在癌症早期，有58.6%都处于I期，只有9.4%处于IV期。而筛查组和对照组中，未经筛查发现的患者大多已发展到疾病晚期。

　　▲低剂量CT筛查发现的肺癌患者更多处于早期(数据来源：参考资料[1]，制表：医学新视点)

　　死亡率方面，从主要分析的男性数据来看，筛查组和对照组的分别为每千人年2.5例和每千人年3.3例，筛查组的男性在随访10年时的肺癌累积死亡率降低了24%。随访第8、9或11年，所观察到的筛查对死亡率的改善是相似的。

　　女性的获益更明显，随访10年时的肺癌累积死亡率降低了33%。

　　这项大规模随机对照试验的数据令人信服，在高危人群中，低剂量CT筛查能够显著降低肺癌死亡率。

　　随之而来的另一个问题是，是否有过度诊断的风险呢?不妨来看看得到社论认可的几个指标表现。

　　NELSON研究中，对于筛查发现的肺结节，在判定良恶性时考量了结节的体积倍增时间(生长率)，而经典的NLST研究中依据的是结节直径。由于初步结果不确定，平均9.2%的筛查人群至少接受了一次额外的CT检查，低于既往研究中20%的数值。研究团队特别指出，引入结节体积倍增时间这一指标，减少了不必要的额外检查。

　　在所有22,600次CT扫描结果中，有2.1%(467例)因结节阳性而做进一步检查，最终筛查出203例肺癌。这意味着，筛查阳性预测的准确率达43.5%，远高于NLST研究中的 3.8%。

　　过度诊断方面，随访11年的数据显示，筛查组比对照组一共多确诊了18例肺癌。基于这一数据推断，在最坏的情况下，过度诊断的可能性为8.9%，而且过度诊断的患者数远少于因筛查而挽救的患者数量。

　　社论指出，“NELSON可以说是NLST以外唯一有足够说服力的试验，研究结果应当能够消除目前对低剂量CT筛查获益的疑虑。”

　　同时，对于筛查的成本效益，社论也补充提出难以一概而论，各个国家情况不同。这主要取决于筛查的间隔，更重要的是取决于目标人群。通过经验证的模型来预测肺癌高危人群，是至关重要的，尤其是在大量肺癌患者有吸烟史的国家地区。

　　目前《中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南》推荐参加年度低剂量CT筛查的高危人群为：

　　年龄介于50岁-74岁之间的吸烟者，至少有20包/年吸烟史，如已戒烟则不超过5年。

　　某些高发地区有其他重要的危险因素，如宣威无通风或通风较差室内燃煤年数≥15年;个旧有10年或更长的坑下作业或冶炼史。

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