01、基本情况

　　患者45岁女性，因反复咳嗽半年，发现右上肺肿块4月余入院。

　　查体：无阳性体征，ECOGps评分0分。

　　既往史：既往2010年肺结核治疗病史，治疗后好转，无其他病史，无手术史，否认家族中存在恶性肿瘤史。否认吸烟史、酗酒史。

　　02、确诊

　　患者2019年6月11日因反复咳嗽在湖南省直中医院查胸部CT提示（2019-6-11）：右上肺尖后段团块影，纵隔内肿大淋巴结，占位性病变可能性大。当时患者外院中药治疗4个月（具体不详），未予其他特殊处理。

　　患者于2019年10月09日在深圳市人民医院复查胸部CT增强提示（2019-10-09）：右肺上叶肿块影伴粘液及钙化，考虑肿瘤性病变可能性大，腺癌？粘液表皮样癌？纵隔内肿大淋巴结伴中心无强化区，考虑转移。右肺另见数枚小结节，性质待定；右肺少许慢性炎症。附见右侧肾上腺区低密度结节。

　　患者2019-10-25收治我科入院。入院查查头颅CT提示：头颅CT平扫未见明确异常。查腹部彩超提示：未见明显异常声像。查全身骨ECT检查提示：全身骨显像未见异常。患者入院后于2019年10月30日行纤维支气管镜检查提示：右上叶支气管新生物。病变为非小细胞肺癌，形态学符合肺腺癌。临床诊断：右上肺腺癌（cT2N2M0IIIA期）？

　　03、方案制定及治疗

　　考虑患者为中年女性，结合纤支镜病理结果临床考虑为不可切除的IIIA期肺腺癌，EGFRL858R突变，拟行化疗联合免疫的新辅助治疗方案。

　　患者于2019-11-6开始规律予4个周期度伐利尤单抗500mgD1+培美曲塞800mgD2+卡铂400mgD2新辅助方案治疗。每两疗程评估胸部增强CT检查。

　　患者2019-12-26复查头颅及胸部CT提示：右肺上叶肿块影伴粘液及钙化，较前减小，纵隔内肿大淋巴结伴中心无强化区，部分较前减小。右肺另见数枚小结节，较前较少、减小；右肺少许慢性炎症。疗效评价PR。

　　患者2个周期新辅助化疗后疗效评价虽为PR，但考虑患者纵隔淋巴结仍明显，建议再次予2个周期度伐利尤单抗500mgD1+培美曲塞800mgD2+卡铂400mgD2新辅助治疗。患者2020-02-18再次复查胸部增强CT检查提示：右肺上叶肿块影伴粘液及钙化，较前减小，原纵隔内肿大淋巴结较前缩小。右肺数枚结节，较前较少、减小；右肺少许慢性炎症。

　　04、4周期化免新辅助治疗，患者达到PR状态，具备手术指征

　　通过度伐利尤单抗500mg+卡铂400mg+培美曲塞（进口）800mg共计四个周期新辅助化疗联合免疫治疗方案给予肿瘤降期。目前已具备手术切除指征。

　　肿瘤持续缩小的同时，癌胚抗原持续下降。

　　05、手术切除

　　患者于2020年02月21日于全麻下进行了胸腔镜辅助右上肺肺癌根治+系统性淋巴结清扫+胸膜粘连烙断+肋间神经封闭术。

　　术后病理：（右上肺）浸润性肺腺癌，肿物大小为4cmX2cmX2cm，微乳头型（约5%）+实体型（约15%）+腺泡型（约80%），未见明确脉管内癌栓及神经累犯；未见胸膜累犯。IHC：TTF-1（+），NapsinA（+），CK7（+），P63（-），CK5/6（-），CK20（-），CD31及D2-40显示未见明确脉管内癌栓。原位杂交：EBER（-）。（第4组淋巴结）送检淋巴结见癌转移（1/3）。（左主支气管旁、第2组、第7组、第9组、第10组、第11组、第12组淋巴结）送检淋巴结未见癌转移（0/4、0/4、0/5、0/2、0/1、0/1、0/2）。

　　术后病理分期：pT2N2M0IIIA期

　　06、基因检测EGFRL858R

　　07、后续治疗方案

　　继续4个周期度伐利尤单抗500mgD1+培美曲塞800mgD2+卡铂400mgD2方案术后辅助治疗。后续予长期免疫治疗维持。

　　总结

　　1.胸外科在肺癌全程管理中一直扮演着举足轻重的角色。通过术前的新辅助治疗给肿瘤降期，术后辅助治疗延迟肿瘤复发，复发的患者还能综合手术情况继续做晚期治疗。真正做到对肺癌患者实现全程管理！

　　2.新辅助治疗对局部肿瘤和转移淋巴结的细胞减灭可以增加完全性手术切除的机会，减少术中肿瘤播散的几率，术前治疗允许更为客观地评价肿瘤反应情况，从而确定有效的化疗药物！

　　3.免疫和化疗的协同作用：肿瘤免疫治疗通过激活人体自身免疫系统来抗击肿瘤，显示出长期生存获益的优势，而化疗药物可以通过激活肿瘤免疫反应来根除残余的肿瘤细胞,从而达到长期的临床缓解目的。

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