在我国，肺癌的发病率和死亡率均占首位，是威胁人民健康的首个恶性疾病。肺癌分为非小细胞肺癌(NSCLC)和小细胞肺癌(SCLC)，其中，非小细胞肺癌占了超过八成。随着二代基因测序（NGS）的迅速发展，靶向治疗为NSCLC治疗带来更多的临床获益。EGFR基因是非小细胞肺癌最常见的突变基因，目前，EGFR-TKI已广泛应用于EGFR敏感突变的非小细胞肺癌NSCLC患者一线的标准治疗。但靶向治疗也同样面临耐药性问题，EGFR-TKI治疗导致的获得性耐药（AR）的潜在机制是很复杂的。因此，治疗过程中需要基于NGS技术动态监测基因组，寻找耐药相关突变基因和新的治疗靶点。一个EGFR-exon19del阳性NSCLC的患者，目前通过动态监测基因组概况而调整治疗方案已经获得了高达48个月的总生存期。下面，我们一起来看下这个花式抗癌的真实案例吧~

　　晚期NSCLC，EGFR19DEL,一代EGFR-TKI效果显著

　　2015年11月,一名无吸烟史的32岁妇女由于咳嗽、右上肢和面部麻木、轻度头痛头晕就诊。系统评价表明，患者比确诊为NSCLC，IV期，T3N0M1，伴骨转移、脑转移，EGFR19外显子缺失突变（EGFR19DEL）。

　　从2015年12月1日开始，该患者口服吉非替尼（一代EGFR-TKI）+全脑放疗PTV30Gy/10F。定期使用唑来膦酸(4mg)静脉滴注进行骨转移治疗。

　　2016年6月18日，胸部CT扫描显示原发灶明显减少（图1）。疗效评估为部分缓解（PR）。

　　脑核磁共振成像（MRI）显示转移性疾病稳定（SD）

　　吉非替尼持续治疗一年后，胸腹CT表现为进行性疾病（PD）

　　一代耐药，三代效果差，靶化进展，山重水尽

　　疾病进展后患者进行了治疗期间的第一次血液NGS检测，但未发现EGFR驱动基因和其他阳性驱动基因，而ddPCR显示EGFR20外显子T790M突变（表1）。因此，选择了奥西替尼靶向治疗两个月，但无明显效果。

　　患者于2017年8月31日采用新方案治疗，培美曲塞/顺铂联合贝伐单抗的治疗方案首先分4个周期进行。效果PR，脑MRI显示SD。但是，化疗两周期后疾病进展。

　　自2018年4月起，患者再次使用吉非替尼进行治疗，不幸的是，病情在短暂的缓解后再次进展。因此患者再次进行了活检，并采取吉非替尼+安罗替尼作为下一步治疗方案。疾病部分缓解后再次进展。

　　NGS三次结果各不相同，千变万化

　　疾病再次进展后进行二次NGS发现EGFR外显子19p.E746_S752delinsI（1.54％）和BRAFV600E突变（2.09％），然后开始用吉非替尼联合维莫非尼进行靶向治疗。治疗一个月后，原发肿瘤增大。

　　2019年3月27日，患者进行了第三次NGS检测，结果显示EGFR外显子19p.E746_S752delinsI（39.97％），MET扩增（n=5.18）和EGFR扩增（n=4.3）。治疗方案改为吉非替尼+克唑替尼。但是，患者出现头晕症状。

　　2019年5月，患者右眼复视，右眼睑下垂。选择紫杉醇/卡铂加派姆单抗治疗2个周期。令人惊讶的是，肿瘤病变明显改善（图1B），右眼睑无明显异常，无明显头痛或头晕，复视消失。但出现甲状腺机能亢进伴心悸，易怒和眼睛突出等症状。患者的PS从1恶化到2，食欲不振，体重减轻，轻微头痛、无力。

　　精准检测指导精准治疗柳暗花明

　　2019年8月10日，对患者源自脑脊液（CSF）的循环肿瘤DNA（ctDNA）进行了NGS检测。观察到EGFR外显子19p.E746_S752delinsI（65.14％），EGFR外显子20p.T790M（44.51％）和RICTOR扩增（n=3.66）。目前该患者正在接受奥西替尼治疗，OS已经超过48个月。

　　回顾患者长达四年的治疗过程（图3），4次NGS检测，10个治疗方案。每次NGS检测，患者的基因组都发生了变化，这种结果可能是药物治疗导致的，结果也影响着后线治疗方案。

　　本案例的成功，有几个要点值得我们学习：

　　基因检测结果不是一成不变的，在治疗过程中可能发现变化；

　　当一种靶向药物治疗出现耐药、疾病进展，更换下一种靶向药物时，应该动态检测患者的基因组情况，有利于更精准的指导的治疗；

　　EGFR突变的NSCLC的治疗，并不是简单的一代TKI耐药后序贯二代、三代，只有精准的检测，才能指导精准的治疗；

　　以前用过的耐药后的靶向药，治疗后，根据患者情况、基因组结果，依然可以再次服用；

　　在治疗过程中，除了单药治疗，还可以采用联合治疗的方法，让治疗更加综合化。

　　文章源自找药宝典，如有侵权请联系删除