近日，2021年第一版NCCN指南正式发布，此次指南中更新了众多治疗理念。备受瞩目的靶免联合治疗地位上升，成为肝癌一线治疗唯一优选方案。接下来，我们将对指南更新要点进行详细解读。

　　肝癌篇

　　在肝癌一线治疗中，此前指南推荐方案包括阿替利珠单抗+贝伐珠单抗（T+A）、索拉非尼、仑伐替尼、纳武利尤单抗和FOLFOX化疗方案。此次指南更新要点如下：

　　将索拉非尼和仑伐替尼由既往“优选方案”移至“其他推荐方案”中，这就意味着“T+A”方案是唯一一个指南推荐的肝癌一线治疗优选方案。

　　此次指南将纳武利尤单抗一线治疗的适用人群扩展至Child-PughB级肝癌患者，而其他方案的推荐方案多为Child-PughA级患者。

　　基于IMbrave150研究结果，“T+A”联合治疗目前已在国内外获批肝癌一线治疗。在2021ASCOGI会议上，公布了该研究的最新数据，相比索拉非尼，联合治疗显著降低了疾病进展或死亡的风险。联合治疗组的中位总生存期为19.2个月，索拉非尼组为13.4个月(HR：0.66；P=0.0009)；在中国队列（n=194）中，联合用药组的中位OS为24.0个月，索拉非尼组为11.4个月（HR，0.53；95％CI，0.35-0.80）。

　　“T+A”的获批打开了免疫联合抗血管生成晚期肝癌的大门，一线治疗的中位生存期现已超过19个月，这是晚期肝癌III期研究中最长的存活期。在这一方案的驱使下，越来越多的药企也在不断尝试，肝癌一线治疗呈现百花齐放的状态！

　　目前，肝癌一线治疗进展后可选择的二线治疗方案包括瑞戈非尼（1类推荐）、卡博替尼（1类推荐）、雷莫芦单抗（1类推荐）、仑伐替尼、纳武利尤单抗、纳武利尤单抗+伊匹木单抗、索拉非尼以及帕博利珠单抗（2B类证据）。此次指南更新将纳武利尤单抗、纳武利尤单抗+伊匹木单抗以及帕博利珠单抗从“选择”移至“其他推荐方案”中。

　　可以看出，肝癌治疗近年来发展迅速，无论是一线还是二线，亦或是靶向还是免疫治疗，都已有了长足的发展，患者的治疗选择越来越多。除了NCCN指南中推荐的这些进口药物，国产药物的研发也从未停下脚步，多纳非尼一线惊艳ASCO舞台，卡瑞利珠单抗已获批肝癌二线，联合阿帕替尼一线治疗晚期肝癌疗效也很优秀，除此之外，还有各种靶向和免疫国产新药正在逐渐占据国内市场！

　　胆道肿瘤篇

　　胆道肿瘤领域进展虽然不如肝癌领域，此次指南对新辅助治疗中化疗方案的进行了删减，同时在二线治疗中也新增了多个治疗方案。具体更新情况如下：

　　新辅助治疗

　　在其他推荐方案中，将“5-氟尿嘧啶+顺铂”和“卡培他滨+顺铂”移除。

　　辅助治疗

　　在其他推荐方案中，将“5-氟尿嘧啶+顺铂”移除。

　　一线治疗

　　在其他推荐方案中，将“5-氟尿嘧啶+顺铂”和“卡培他滨+顺铂”的推荐类别改成2B类。

　　二线治疗

　　①对于肿瘤突变负荷高表达（TMB-H）肿瘤患者，可选择帕博利珠单抗；

　　②对于BRAFV600E突变患者，可使用BRAF抑制剂达拉非尼+MEK抑制剂曲美替尼治疗；

　　③新增纳武利尤单抗（2B类推荐）；

　　④新增仑伐替尼+帕博利珠单抗（2B类推荐）。

　　基于II期KEYNOTE-158试验，帕博利珠单抗获FDA批准，用于治疗TMB-H实体瘤。经过近一年的随访，在TMB-H的患者中，ORR为30.3％，完全缓解率为4.0%，部分缓解率为26.3%。TMB-H组的中位PFS为2.1个月，非TMB-H组为2.1个月。12个月的PFS分别为24.3％和14.0％。TMB-H组的中位OS为11.1个月，而非TMB-H组为13.3个月。12个月的OS率分别为48.0％和52.9％。

　　达拉非尼+曲美替尼用于胆道肿瘤二线治疗是基于II期ROAR研究，ORR高达51%，均为PR。整体DCR为91%。1例患者在治疗后接受了胆囊切除术、肝切除术和淋巴结清除术。经研究人员回顾，该患者为部分反应，术前目标病灶最大缩小41%。mPFS为9个月，mOS为14个月。

　　纳武利尤单抗二线治疗胆道肿瘤因疗效优异更入选《美国医学会杂志·肿瘤学》，研究结果显示，ORR为22%，此外，针对不同的胆道肿瘤类型其疗效也不同，其中肝外胆管细胞癌患者疗效最高，ORR高达40%。中位PFS为3.68个月，中位OS为14.24个月。

　　2021ASCO-GI会议中报道了LEAP-005研究中胆道肿瘤队列的研究结果，共纳入31例经治的胆道肿瘤患者，接受仑伐替尼20mg，每日一次，帕博利珠单抗200mg，每3周一次，共35个周期。所有患者的ORR为10%，均为PR；DCR为68%；中位DOR为5.3个月；中位无进展生存期PFS为6.1个月；中位总生存期为8.6个月。治疗相关的不良反应发生在30例患者(97%)，其中15例(48%)为3级4级不良反应。基于这些数据，BTC队列的登记人数已经扩大到100名患者，我们也期待后续的更新数据会更好！

　　参考资料

　　2021版NCCN指南

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