近年来，肺癌在筛查、手术、放化疗、靶向治疗以及免疫治疗等各个方面都取得了重大进展，但手术仍是目前非小细胞肺癌（NSCLC）首选的治疗方法，只有接受了根治性手术才有彻底治愈的可能。

　　然而，遗憾的是，只有30%左右的中早期肺癌患者有手术机会，但这些患者术后3~5年的生存率依然不容乐观，很重要的一个原因就是复发率比较高。如何防止术后复发是医生和患者都非常关注的问题，此时，术后的辅助治疗也就应运而生了。

　　前不久，《I-IIIB期非小细胞肺癌完全切除术后辅助治疗指南（2021版）》正式出炉，对于I-IIIB期患者术后的治疗和管理做了详细的解读，有哪些值得我们关注的地方，一起来看看吧！

　　一、什么是术后辅助治疗？

　　尽管NSCLC患者接受了肿瘤完全切除术，但术后患者仍存在肿瘤复发转移的危险，且危险度随分期的增加而增加（分期越晚，复发转移的风险越高）。因此需要在术后进行药物或其他形式的治疗，以进一步提高长期生存，这些术后的治疗手段统称为辅助治疗。

　　二、有哪些治疗方式？

　　术后辅助治疗方式推荐化疗和靶向治疗。

　　对于术后放疗，指南并不推荐。多项回顾性研究表明，辅助放疗并不能显著改善术后的复发风险和生存率，且会显著增加心脏毒性，因此，目前对于NSCLC（N0~N2）患者肿瘤完全切除术后，均不推荐行辅助放疗（1A类证据，推荐）。

　　对于近年来大火的免疫治疗，指南中也提出，虽然近年来的一些研究证实免疫检查点抑制剂在新辅助治疗中有一定的作用，但是对于术后辅助治疗能否改善患者的预后还缺乏足够的依据。指南建议需经过MDT（多学科诊疗模式）讨论决定辅助治疗的方案（3类证据，推荐）。

　　三、术后需要做基因检测吗？

　　需要做术后辅助治疗的NSCLC患者，术后病理标本常规进行组织学诊断时，建议同步进行EGFR基因突变检测（1类证据，一致推荐）。

　　如有必要的话，还可进行间变性淋巴瘤激酶（ALK）、C‐ros原癌基因1（ROS1）、鼠类肉瘤病毒癌基因同源物B1（BRAF）、间质‐上皮细胞转化因子（MET）、表皮生长因子受体2（HER2）、转导重排基因（RET）、鼠类肉瘤病毒癌基因（KRAS）等基因检测（3类证据，推荐）。

　　分子检测时，建议优先选取肿瘤细胞含量高的标本进行检测（一致推荐）。

　　四、EGFR突变阳性的I-IIIB期患者治疗方式该怎么选？

　　1.ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后定期随访，不推荐进行辅助化疗（1类证据，推荐）。

　　虽然患者术后基因检测有EGFR突变，但对于ⅠA期的患者来说，这部分患者经完全性手术切除后，已接近“临床治愈”，可定期随访监测身体情况。

　　2.EGFR突变阳性的ⅠB期NSCLC患者肿瘤完全切除术后，可考虑应用奥希替尼辅助治疗（1A类证据，推荐）。

　　3.EGFR突变阳性的ⅡA、ⅡB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐EGFR‐TKI［奥希替尼（1A类证据），吉非替尼（1B类证据）或埃克替尼（1B类证据）］辅助治疗（一致推荐）。

　　4.EGFR突变阳性的ⅢA、ⅢB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐EGFR‐TKI［奥希替尼（1A类证据），吉非替尼（1B类证据），埃克替尼（1B类证据）或厄洛替尼（2类证据）］辅助治疗，且优先推荐奥希替尼辅助治疗（一致推荐）。

　　EGFR靶向药物的应用已不局限于晚期肺癌患者。ADAURA临床研究显示EGFR突变阳性Ⅱ~ⅢA期的NSCLC患者术后使用奥希替尼辅助治疗3年可降低疾病复发或死亡风险83%~88%，且能显著降低局部及远处复发风险。ADJUVANT临床研究显示EGFR突变阳性Ⅱ~ⅢA期NSCLC患者术后使用吉非替尼治疗2年能够降低疾病复发或死亡风险44%，且中位总生存期(OS)长达75.5个月。

　　不久前，奥希替尼术后辅助治疗的新适应症在我国也正式获批，无疑是为广大的术后非小细胞肺癌患者打了一剂强心针！

　　五、EGFR突变阴性的I-IIIB期患者治疗方式该怎么选？

　　1.EGFR突变阴性的ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后定期随访，不推荐进行辅助化疗（1A类证据，推荐）。

　　5项大型含铂（卡铂或顺铂，不包含奈达铂、乐铂、奥沙利铂）化疗方案随机研究进行了荟萃分析，结果显示ⅠA期NSCLC患者化疗组与观察组比较，在OS指标上并不能获益，因此对于EGFR突变阴性的ⅠA期NSCLC患者，指南不推荐进行辅助化疗。

　　2.EGFR突变阴性的ⅠB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后常规不推荐辅助化疗，对于其中存在高危因素的患者，推荐进行多学科综合评估，结合评估意见以及患者意愿，可考虑术后辅助化疗（1类证据，推荐）。

　　高危因素包括：低分化肿瘤（包括微乳头型腺癌、神经内分泌肿瘤等，但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脏层胸膜侵犯、脉管侵犯、气腔内播散等。

　　3.EGFR突变阴性的Ⅱ~ⅢB期NSCLC患者，肿瘤完全切除术后推荐进行辅助化疗（1A类证据，一致推荐）。

　　六、ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后需要辅助治疗吗？

　　不需要。

　　无论是EGFR突变阳性还是阴性，ⅠA期NSCLC患者肿瘤完全切除术后定期随访，不推荐进行辅助化疗。

　　七、什么时候开始辅助化疗？持续多长时间？

　　指南推荐待患者术后体能状况基本恢复正常，可开始辅助化疗，一般在术后4~6周开始，建议最晚不超过手术后3个月（1类证据，一致推荐）。术后辅助化疗常规推荐4周期，更多化疗周期不会增加患者获益，反而可能增加不良反应（一致推荐）。

　　八、辅助靶向治疗应持续多长时间？

　　指南推荐医生根据患者术后体能状况恢复情况决定启动EGFR‐TKI辅助治疗的时间，最晚不超过术后10周（1类证据，推荐）。

　　提问：先前接受过辅助化疗的患者可以改用靶向治疗吗？

　　可以！对于接受过辅助化疗的EGFR突变阳性患者，可继续接受第三代EGFR‐TKI奥希替尼辅助治疗，开始奥希替尼辅助治疗的时间通常不晚于术后26周（1类证据，推荐）。

　　术后EGFR‐TKI辅助治疗的时间应不少于2年（1类证据，推荐）。

　　九、术后多久进行复查一次？

　　超过50%的肿瘤复发或转移发生于术后前2年，但术后3~5年复发和转移风险仍偏高，直到术后5年后肿瘤复发和转移风险才显著降低。且肿瘤分期越晚的患者，其复发和转移风险越高。因此手术后的按时复查，定期随访是保证良好预后的关键。

　　指南建议对于NSCLC患者肿瘤完全切除术后，如患者无临床症状或症状稳定，推荐的随访频次为术后前5年每6个月随访1次，术后5年以上每年随访1次，并根据术后恢复情况，酌情决定首次随访时间（推荐）；对于出现新发症状或症状加重的患者，推荐立即随访（一致推荐）。

　　在随访的检查中推荐以胸部的CT检查为主。

　　最重要的一点是，有吸烟史的患者应鼓励患者戒烟，减少第二原发性肺癌的风险。

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