肺癌是影响国民健康的首个恶性疾病。近年来，随着靶向治疗的发展，驱动基因阳性的肺癌患者得到了显著的改善。其中，ALK融合被称为“钻石突变”，患者朋友们科学治疗，可以获得长期的带瘤生存。为了更好地帮助ALK患者科学管理自己的疾病治疗。找药宝典特邀南昌大学一附院许飞教授、贵州省人民医院叶贤伟教授以及中南大学湘雅医院曹立明教授为大家科普一下ALK+NSCLC的治疗和科学管理。

　　二代药物相比一代药物有更多优势，患者获益更多，是否建议患者一线使用二代抑制剂？

　　ALK融合被称之为“钻石突变”，目前临床上有一代TKI克唑替尼、二代TKI赛瑞替尼、阿来替尼、恩莎替尼。2020年，二代TKI塞瑞替尼已经在中国批准一线使用，在疗效和安全性方面也更优，或者获益更大，在药物可及的情况下，推荐一线使用二代药物。

　　目前已经上市的二代ALK-TKI,在中位无进展生存期（PFS）均显著优于一代克唑替尼，患者获益更显著，随着塞瑞替尼等二代药物纳入医保，二代药物的可及性更好，建议患者采用二代TKI进行一线治疗，特别是合并脑转移的患者，推荐使用二代TKI进行治疗。

　　我非常认同两位专家的观点，从目前的数据来看，一线使用二代药物PFS是显著延长的，塞瑞替尼在台湾人群的研究显示，一线使用塞瑞替尼中位PFS45个月，而克唑替尼为11.5个月，PFS翻倍延长。而且副总用相对更少。

　　即便一线使用克唑替尼耐药后，序贯二代药物，加起来的PFS也比不上一线直接使用二代药物。随着塞瑞替尼一线适应症纳入医保，患者一线使用二代药物获益会更大。

　　在临床中，放疗在脑转移的治疗中有着重要的作用，您如何安排脑转移病人的放疗与ALKi治疗？针对放疗后病人的AKLi疗效不同，您是否认为塞瑞替尼更有优势？

　　脑转移的治疗是临床上大家比较关注的问题，塞瑞替尼脑转移的治疗上具有很好的数据，无论是PFS还是OS数据，都展现很好的入脑效果。

　　曹立明教授：

　　放疗是脑转移治疗中非常重要的手段，对于无症状的脑转移患者，首选单用靶向药物治疗；对于有症状的脑转移患者，在靶向治疗的基础上，一般还需要进行放射治疗。

　　放疗和靶向药物之间的相互作用是临床上尤为关注的，与放疗能产生协同作用的靶向药物是临床上的首选，刚刚讲座中提到，放疗过的患者使用塞瑞替尼的有效率有没永固放疗的患者相似，也就是说放疗对塞瑞替尼疗效的影响不大。但是对于另一种二代TKI阿来替尼来说，数据显示，放疗会是阿来替尼的疗效稍有降低的。所以对于有症状的脑转移患者，特别是用过放疗或者需要联合放疗治疗的患者，塞瑞替尼具有更好的临床数据支持临床实践，具有一定的优势。

　　对于脑转移的治疗，二代药物相对一一代药物具有更高的脑血液浓度，塞瑞替尼在脑转移治疗上的临床疗效是非常优异的，与放疗联合使用并没有降低疗效。放疗属于局部治疗的重要手段，靶向治疗是全身治疗重要措施。对于多发转移，可以使用靶向治疗，对于孤立转移，可以使用放射治疗，对于局部治疗效果不好的患者，可以使用靶向+放疗联合治疗，塞瑞替尼和放疗是可以起到协同作用的。

　　不同的TKI有不同的不良反应谱，在临床上，对于合并不同基础疾病的患者，对靶向药物的选择，您有怎样的建议呢？

　　靶向药物不良反应是大家关注的重要内容，在用药前，需要对患者合并的基础疾病进行评估，比如是否合并肝脏疾病、心动过缓、贫血、肾功能障碍等，不同的TKI的不良反应谱不用。对于合并肾功能障碍、间质性肺炎、心动过缓的患者，采用塞瑞替尼治疗相较于其他要去具有更高的安全性。同时，除了合并

　　在临床上，对于合并肝功能、肾功能、心脏功能等基础疾病的患者，临床上往往会选择副作用最小、发生率最低的靶向药物，但并不是意味着就一定不会出现不良反应。对于临床上不耐的患者，可以替换其他的TKI进行治疗。比如克唑替尼容易出现间质性肺炎、下肢水肿等不良反应，临床上有患者在使用阿来替尼时只能耐受一半的推荐剂量，这个时候可以考虑更换更安全的用药，比如450mg随餐口服塞瑞替尼。

　　所以在临床上应该首先根据患者的基础情况，先选择副作用最低的TKI，并密切观察，如果出现不可耐受的不良反应，可以替换新的药物进行治疗。

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